风心病诊疗常规.docx

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风心病诊疗常规

风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

一、症状:

（一）左心房代偿期:

无症状或紧有轻微症状,且大多数能胜任一般体力劳动.

（二）左心房衰竭期:

1.呼吸困难:

开始为劳力性呼吸困难;进一步发展为阵发性呼吸困难;严重时为端坐呼吸及肺水肿.

2.咳嗽;多为干咳;若伴发支气管炎;常咳黏液样或脓痰.

3.咳血:

（1）痰中带血

（2）大咯血（3）粉红色泡沫样痰

4.其他:

疲乏无力;声音嘶哑;吞咽困难,动脉栓塞等.

（三）右心受累期:

右心功能代偿时;有上腹饱满;食欲减退;下肢浮肿等.

二、体征:

1.心尖区舒张期隆隆样杂音,可伴有舒张期震颤.

2.心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音,见于隔膜型.

3.肺动脉瓣区第二心音亢进,分裂是肺动脉高压征,肺动脉扩张可以致该区出现收缩期杂音,重度扩张可以导致肺动瓣相对关闭不全,在该区出现舒张早期吹风样杂音,可传至三尖瓣区,吸气末增强.

4.其他:

二尖瓣面容,第三肋间心脏浊音界增宽,右心衰竭时可出现相对性二尖瓣关闭不全及体循环淤血征.

三、实验室检查:

1.X线检查:

a轻度狭窄心影可正常.

b中度狭窄:

因右心房明显增大,后前位心左缘第三弓向外突出,右心缘双房影,右前斜位示:

食道向后移位.

c重度狭窄出现肺动脉高压和右心室增大,后前位心左缘第二弓膨出,于突出的第三弓成梨形心.

2.心电图:

轻度狭窄可正常,左心房增大时出现二尖瓣P波,P波增宽有切记,右心室肥厚时RV1>1.0MvRavr>0.5mv

3.超声心动图:

二尖瓣后叶呈同向运动,前叶呈"城墙样"改变.二尖瓣增厚,回声增强,活动僵硬,二尖瓣舒张期瓣狭窄交界处粘连,多普勒检查测定舒张去跨膜压力差增高.

四、诊断要点;

1.可有咳嗽.咯血.呼吸困难等肺淤血症状.

2.心尖部舒张期隆隆样杂音,可伴有第一心音亢进,分裂,可有二尖瓣开放拍击音.

3.X-ray示左房.肺动脉圆锥部及右心室大或.心电图二尖瓣P波及右室大.

4.超声心动图:

左房.右室大,二尖瓣叶呈城墙样改变.二尖瓣后叶呈同向运动,瓣叶反光增强,多普勒检查测定舒张去二尖瓣跨膜压力差增高.

具备第2项可诊断,兼有第3或第4项可确诊,1项可辅助诊断.

五、治疗要点:

1.药物治疗:

（1）左心房代偿期:

a防治风湿活动及治疗咽喉部链球菌感染.

b限制体育活动及体力劳动.

c注意劳逸结合,营养及低盐饮食.

（2）左心房衰竭期:

a慢性肺淤血:

应以减轻前负荷为主,

静脉扩张剂：

硝酸甘油,鲁南欣康,异舒吉

利尿剂：

速尿,双氢克尿塞,安体舒通.限制水钠摄入.

b急性肺水肿:

体位:

半坐位或坐位.

吸氧:

可以酒精湿化吸氧.

镇静:

吗啡,杜泠丁.安定.

强心:

快速洋地黄制剂:

西地兰,

减轻心脏前后负荷:

扩血管药:

硝酸脂类,酚妥拉明.压宁定,硝普钠等.强力利尿剂:

速尿.

茶碱类:

氨茶碱.喘定.

轮流结扎四肢近心端,以减少静脉血回流（少用）.

2.经皮球囊二尖瓣成形术.

3外科治疗

（1）闭式二尖瓣分离术.

（2）二尖瓣成形术

（3）人工瓣膜置换术.

二尖瓣关闭不全

一、症状:

1.左心室代偿期:

代偿期无症状期较长,偶有活动后心悸.

2.左心室衰竭期:

（1）心排血量降低:

活动后疲劳,乏力,头晕等.

（2）肺淤血症状;

（3）心悸:

心率增快,房颤或频发早博等.

（4）其他:

a轻度二尖瓣关闭不全易诱发感染性心内膜炎.

b左胸痛及吞咽不适感。

3.右心室衰竭期:

上腹饱胀,肝区胀痛,胃纳差,尿少,双下肢浮肿等.

二、体征:

二尖瓣区全收缩期杂音,3级以上粗糙的,向左腋下及左肩胛下角内缘传导,第一心音减弱或消失,重度关闭不全时可导致二尖瓣相对性狭窄,出现心尖区低调,短促舒张中期的杂音,可伴有收缩期震颤,也可以出现肺动脉高压征.

二、实验室检查:

1X-ray:

慢性早期及急性者左房左室界正常,晚期明显增大.

2.ECG;早期正常,中晚期左房增大及左室肥厚.劳损.

3.超声心动图:

二尖瓣闭合不全,瓣膜增厚,多普勒超声见瓣口左房侧收缩期湍流.

四、诊断要点:

1.可有乏力,心悸,呼吸困难和劳累性呼吸困难,咳嗽等肺淤血症状.

2.心尖部可闻及3级以上粗糙的收缩期吹风样杂音,第一心音减弱或消失.

3.X-ray:

ECG.UCG示左房.左室大,瓣膜闭合不全,瓣膜增厚.

4.多普勒超声见瓣口左房侧收缩期湍流.

具备2.3项可诊断,兼有4可确诊,第1项可辅助诊断.

五、治疗要点:

1药物治疗:

（1）左心室代偿期:

a防治风湿活动.感染性心内膜炎及呼吸道感染.

b限制体育活动及体力劳动.

c注意劳逸结合,营养及低盐饮食.

（2）左心室衰竭期:

a慢性肺淤血:

Ⅰ降低后负荷:

常用ACEI,a受体阻滞剂.

Ⅱ降低前负荷:

硝酸脂类.

Ⅲ强心,利尿剂:

地高辛.西地兰,速尿,双氢克尿塞,安体舒通.限制水钠摄入.

b急性肺水肿:

多发于急性二尖瓣关闭不全,风心病较少见.

2外科治疗

（1）二尖瓣成形术

（2）人工二尖瓣膜置换术.

三尖瓣狭窄

单纯三尖瓣狭窄罕见,多合并二尖瓣或主动脉瓣病变.

一、症状;

1.右心房衰竭而出现体循环淤血征象:

疲乏,颈部有博动性不适感,胃纳差,恶心呕吐嗳气等.

2.三尖瓣与二尖瓣病变同时存在时,三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状,因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难不明显时,提示有三尖瓣狭窄并存的可能.

二、体征

1胸骨左下缘闻及舒张晚期隆隆样杂音,深吸气末增强,可伴有舒张期震颤,可有三尖瓣的开瓣音,当伴有多个瓣膜损害时,可同时存在二尖瓣和或主动脉瓣杂音.

2.体循环淤血体征:

颈静脉怒张,肝脏肿大,下肢水肿.

三、实验室检查:

1.X-ray:

右心房增大伴上腔静脉增宽.

2.ECG:

右房肥大,2.3AVF导连P波高尖,大于0.25mv,如合并二尖瓣狭窄可以有右心室肥厚.

3.超声心电图:

三尖瓣叶增厚,回声增强,开放受限,舒张期瓣叶呈同向运动,多普勒于三尖瓣右室侧舒张期湍流.

四、诊断要点:

1.有颈静脉怒张,肝大,水肿等体循环淤血表现.

2.胸骨左下缘闻及舒张晚期隆隆样杂音,深吸气末增强.

3.X-ray:

.ECG:

右房肥大.

4.超声心电图:

三尖瓣叶增厚,回声增强,开放受限,舒张期瓣叶呈同向运动,多普勒于三尖瓣右室侧舒张期湍流.

具备1.2可以诊断,兼有4可确诊,3可辅助诊断.

五、治疗要点:

治疗原则同二尖瓣狭窄.

1.内科治疗

（1）低盐饮食

（2）利尿制剂应用.以减轻体循环淤血及血肿.

2.经皮球囊三尖瓣成形术.

3.三尖瓣成行术或人工瓣膜置换术.

三尖瓣关闭不全

单独的三尖瓣关闭不全很少见,多数继发于二尖瓣或/和主动脉瓣疾患。

一、症状:

乏力,头颈静脉搏动感,腹账,纳差,消化不良等

二、体征:

胸骨左缘第4,5肋间或剑突下闻及全收缩期吹风样杂音,吸气末增强.

三、实验室检查:

1.X-ray:

右房，左房扩大．

2.ECG:

右房,右室肥厚,常伴有房颤,可有右束支阻滞.

3.超声心动图:

右房,左室增大,收缩期三尖瓣闭合不良,多普勒检查于,三尖瓣右房侧测得收缩期湍流.

四、诊断要点:

　1有引起右室增大的基础病变,有大循环淤血表现.

2胸骨左缘第4、5肋间或剑突下闻及收缩期吹风样杂音,吸气末增强.

3X线、心电图示右房,右室增大.

4超声心动图:

右房、右室增大,收缩期三尖瓣闭合不良,多普勒检查于三尖瓣右房侧测得收缩期湍流.

具备1.2项可诊断,兼有第4项可确诊,第3项可辅助诊断.

五、治疗要点:

1.器质性需行手术治疗,如三尖瓣成形术或人工瓣膜置换术.

2.功能性三尖瓣关闭不全者,关键是治疗原发病.　

主动脉瓣关闭不全

一、症状：

左心室代偿期：

A、心绞痛：

硝酸甘油效果较好．

B、左心功能不全：

晚期可引起右心衰竭症象．

C、猝死：

发生率较主动脉瓣狭窄为少．

二、体征：

A主动脉瓣区舒张早期哈气样杂音，以胸骨左缘第三肋间最著．可沿胸骨缘下传导至心尖区，前倾坐位及吸氧末期较清楚．

B返流明显时在心尖区可听到低调柔和的舒张期杂音，成Ａustin－Ｆlint杂音，左室增大时心尖部向左下，并有抬举样搏动，心界叩诊靴形增大，返流严重者主动脉瓣第二心音减弱或消失．

C血压改变及相应的体征：

水冲脉，枪击音，毛细血管搏动以及Ｄuroziez征．

三、实验室检查：

１.Ｘ线检查：

左室增大伴升主动脉扩张.屈曲延长，形如靴形“主动脉型新心脏”发生心衰时有肺淤血征。

２.心电图：

左室肥厚.劳损。

３.超声心动图：

左心室增大，主动脉瓣舒张期关闭不全时对合不良，可见关闭裂隙，多在２-３厘米以上，可见二尖瓣前叶舒张期扑动。

多普勒检查于左心室流出道测及舒张期湍流。

四、诊断要点：

１.可有咳嗽，呼吸困难等肺淤血症状，少数有心绞痛或晕厥发生。

２.胸骨左缘第３－４肋间闻及舒张早期哈气样杂音，伴第二心音减弱或消失。

３.脉压增大，有水冲脉，枪击音，毛细血管搏动周围血管征。

４.Ｘ线靴形心影，主动脉弓突出，心电图左室肥厚。

５.超声心动图：

左心室增大主动脉瓣舒张期关闭不全时对合不良，可见关闭裂隙，多在２-３厘米以上，二尖瓣前叶舒张期扑动。

多普勒检查于左心室流出道测及舒张期湍流。

具备第２、３项可诊断，兼有第５项可诊断，第４项可辅助诊断，第１、２项可作诊断参考。

五、治疗要点：

１.代偿期：

a对无症状轻度主动脉瓣关闭不全者，在发生意外创伤.或在牙科，各种外科手术和器械检查时，应该与青霉素做预防性治疗，防止防止性心内膜炎发生。

b对中.重度主动脉瓣关闭不全伴左心室明显扩大者，虽无左心功能不全表现，目前推荐用血管紧张素转换酶抑制剂，减少返流量。

c积极防治风湿热。

d积极治疗心律失常及感染。

２.代偿期：

a.发生左心功能不全及心绞痛时，应给予洋地黄和利尿剂治疗，并辅助以ＡＣＥＩ类药物或者硝酸甘油治疗。

b.发生难治性肺水肿时，可用用硝普钠，如血压偏低，可加用多巴胺，待病情稳定后，尽早做好手术准备。

c.主动脉瓣置换术。

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