内外科疾病康复学.docx

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内外科疾病康复学

概论

内外科疾病康复学是应用康复医学的基本理论和方法研究有关内外科疾病所引起的功能障碍、结构异常、活动和参与受限，结合内外科疾病特点，进行康复评定、康复治疗、残疾预防以及康复教育的一门学问。

内外科疾病康复学是内外科疾病引起的功能障碍为中心，以残疾预防为准绳，以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除内外科疾病所引起的功能障碍、结构异常，提高个体的独立生活能力和生活质量，促进患者的社会参与能力、早日回归社会为目标的一门学问，是临床康复的重要组成部分。

1969年,WHO,康复的定义为“康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动能力达到尽可能高的水平”

1981年,WHO,康复的定义是“康复是指综合协调地应用各种措施，最大限度地恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境相适应方面的潜能”

内外科疾患康复学旨在研究如何应用康复的理念和方法防治内外科疾病所引起的患者的身体功能与结构损伤、个体活动及社会参与能力受限，重点实施残疾的二、三级预防

内外科疾病康复学的基本原则：

（1）残疾预防原则：

具有高度的残疾预防意识：

重点是残疾的二、三级预防采取相应的康复措施早期介入

（2）结构与功能复原的原则：

是指疾病与损伤一旦导致了患者的身体功能与结构的损伤，就应当首先用医疗和康复措施，尽可能恢复患者的身体功能与结构，坚持复原的原则。

（3）代偿原则：

1.体内代偿 主要包括系统内功能重组和系统间功能重组。

2.体外代偿：

是指附加于身上的和经常与身体接触的代偿。

（4）适应原则：

1.功能适应2.心里适应3.环境适应

第二章循环系统常见的疾病康复

冠心病：

冠心病及冠状动脉粥样硬化性心脏病CHA，是由于血脂增高高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。

冠心病的临床分型：

主要包括心绞痛、心肌梗死和急性冠脉综合症佂等。

心绞痛的临床表现：

1.疼痛的部位心前区、下颌部、左肩部、左背部或左手臂、剑突下或手部2.疼痛的性质缩窄性、烧灼性或压迫性，疼痛一般在3～5分钟内消失，也可表现为胸闷和心前区不适感。

CCSC心绞痛的分级方法：

Ⅰ级：

日常体力活动（如散步、登梯等）不会引起心绞痛，但在情绪紧张、工作节奏加快或行走时间延长可发生心绞痛

Ⅱ级：

日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯、爬坡、餐后活动、寒冷、刮风、情绪激动，或者发生于睡醒后数小时；心绞痛发生于行走超过2个街区的距离，或以通常的速度和状态登二层或以上楼梯时

Ⅲ级：

日常体力活动明显受限；心绞痛发生于在行走超过1～2个街区距离或以通常速度登一层楼梯时

Ⅳ级：

任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可能出现心绞痛

冠心病患者康复评定包括：

病史询问、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会学及人格评定和心肺功能专项评定。

冠心病患者康复评定：

（一）心电图运动试验

（二）动态心电图（三）遥测心电图（四）行为类型评定（五）康复治疗危险程度评定（六）恢复工作前的评定

冠心病患者康复评定的分类：

（一）心电图运动试验【1.心电图运动实验的目的2.运动实验的方法①运动平板②功率自行车法③固定踏阶试验3.运动实验程序①排除运动实验绝对禁止征

②开始运动试验③试验终点4.试验方案①活动平板试验②功率自行车实验方案③坐位踏阶试验方案5.试验结果解释6.注意事项①运动试验结果的解释均应以良好的生理、病理生理、运动学和临床知识为基础，且应考虑患者的年龄、性别、症状和危险因素②要考虑试验的特异性和敏感性，注意排除假阳性和假阴性

③患者在运动试验中达到的最大运动量并不表示其可在这一运动量下安全地进行运动】

（二）动态心电图【①可以了解不同活动状态时心率、心律和心肌缺血的动态变化，制定出院后的活动范围。

②可以更深入了解患者生活的一举一动对心脏的影响，及早发现恶性心律失常，及时给予处理】

（三）遥测心电图【①作为急性心肌梗死监护病房的心电图监测

②康复活动的现场监护③为某些症状的确诊提供资料④确定日常生活活动，工作和劳动能力的允许范围⑤运动试验中的心电监测】

（四）行为类型评定　【A类型B类型】（五）康复治疗危险程度评定【Ａ级：

状似健康人；运动无危险性Ｂ级：

有稳定性心脏病，参加剧烈运动的危险性较低，但高于状似健康人；中等强度不增加危险性Ｃ级：

有稳定性心脏病，参加剧烈活动危险性低，但不能自我调节运动或不能理解医生所建议的运动水平Ｄ级：

运动时有中～高心脏并发症的患者Ｅ级：

活动受限的不稳定性心脏病】

（六）恢复工作前的评定【①工作种类对身体的要求②模拟工作环境试验】

运动试验禁忌症：

绝对禁忌：

急性心肌梗死不稳定型心绞痛

严重心律失常④急性心包炎、心内膜炎⑤严重主动脉缩窄

⑥严重的左室功能障碍⑦急性肺栓塞⑧急性严重心脏外的疾病

相对禁忌:

①明显的动脉或肺动脉高压②心动过速或心动过缓

③中度瓣膜或心肌性心脏病④电解质紊乱⑤肥大性心肌病变⑥精神病

冠心病的功能障碍：

（一）生理功能障碍【①循环功能②呼吸功能③运动功能④代谢功能】

（二）心理功能障碍（三）日常生活活动能力受限（四）社会参与能力受限

冠心病的康复治疗：

近期目标：

患者身体适应恢复到足以重新进行一般的日常生活；限制心脏病的生理和心理影响；降低患者心搏骤停或再发心肌梗死的危险及控制心脏病症状。

远期目标：

确定诱发患者心脏病的危险因素并予以处理；稳定甚至逆转患者动脉粥样硬化的过程及提高患者心理社会能力。

物理治疗：

最基本、最重要的方法是运动疗法。

冠心病运动疗法的作用机制：

①改进患者的生活方式②抑制病情的发展　③降低心肌的兴奋性④降低心脏做功量⑤改善冠状动脉供氧能力。

冠心病运动治疗的原则：

1.超负荷原则2.特异性原则3.个体化原则4.可逆性原则

基于VO2max值的功能分类：

功能分级

VO2max

有氧运动能力

Ⅰ级

＞20ml/（min·kg）

正常或轻度受损

Ⅱ级

16～20ml（min·kg）

轻至中度受损）

Ⅲ级

10～15ml（min·kg）

中至重度受损）

Ⅳ级

＜10ml/（min·kg）

重度受损

冠心病运动疗法的程序：

①准备活动：

准备活动5～15分钟②运动调整期：

（1）为每周3次，至少持续3～6个月。

五个因素：

频率、强度、形式、时间、进展速度

（2）运动强度：

理想的运动强度应该设定在既能产生期望的效果，但又不因过高而出现临床症状、患者不适或厌倦的水平.（3）富兰克林法：

适用于低危和功能储量中等至中等偏上的人群基础强度定为活动能力的60%，基础运动强度60%加上以METs表示的活动能力功能储量即为某个特定患者的运动强度（4）威廉姆法：

适用于低能储量的高危人群用基础值40%加上2功倍能储量③运动形式：

（1）活动平板训练：

代谢当量（METs）＝｛〔速度（m/min）×0.1〕＋〔坡度（用小数表示）×速度（m/min）×1.8〕＋3.5｝/3.5。

（2）功率自行车训练：

负荷量（kpm/min）＝〔（代谢当量×3.5×体重）－（3.5×体重）〕/2。

（3）运动持续时间：

一般为15～60分钟，最佳运动时间是20～40分钟。

（4）运动方式：

任何运动在适宜的强度及时间情况下，有节律性和重复的活动大肌群均可使能量增加。

大多数用于心脏康复的运动形式步态。

③恢复期（放松期）:

恢复期大约3～10分钟，取决于患者的兴趣、需要及调整期的运动强度。

④运动过量的表现:

疲劳和呼吸困难、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、下肢疼痛或不适并不断加重，周围循环功能不良。

心电图指征：

ST段偏移＞1mm，严重心律失常。

冠心病心肌梗死后的康复治疗的四个阶段:

第一阶段为急性期；第二阶段为恢复期；第三阶段为训练期；第四阶段为终身的维持期。

冠心病功能结局:

（一）生理功能方面

（二）心理功能方面（三）社会功能方面

原发性高血压：

高血压是以体循环动脉收缩压和（或）舒张压持续增高为主要表现的临床综合征。

可分为原发性和继发性两大类。

原发性高血压的临床表现：

①多为中年后起病，有家族史者发病年龄可较轻。

起病隐匿，病程长，病情发展慢。

②早期常无症状，偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。

③可有头痛、头晕、头胀，耳鸣、眼花、健忘、失眠、烦闷、心悸、乏力、四肢麻木等症状，但不一定与血压水平相关。

原发性高血压的并发症:

血压持久的升高可有心、脑、肾等靶器损伤（血管和瓣膜病变）.

原发性高血压的康复评定：

（一）生理功能的评定①运动实验指征②运动试验诊断高血压的标准

（二）心理功能评定（三）日常生活活动能力评定（四）社会参与能力评定

原发性高血压的功能障碍：

（一）生理功能障碍

（二）心理功能障碍（三）日常生活活动能力受限（四）社会参与能力受限

高血压的康复治疗原则：

是高血压的处理不仅要控制高血压的水平，而且还应改善诸多紊乱因素，以预防逆转脏器的损害。

康复治疗目标是对高血压人群、高危人群和健康人群进行分级管理与健康教育；有效控制血压，降低高血压的病死率、致残，率提高高血压患者的生活质量。

康复治疗方法包括物理治疗心理治疗期健康教育等。

高血压康复治疗分类：

（一）物理治疗①超短波疗法②直流电离子导入疗法③超声波疗法④运动疗法

（二）心理治疗（三）其他治疗（四）康复护理

高血压适应证与禁忌证：

1.适应证：

低度危险筑物高血压病人且对运动无过分血压反应者可参与非药物治疗的运动。

对于中国高度危险组，极高危险组且无运动禁忌证的高血压病人，应进行包括降压药、运动治疗在内的综合康复治疗。

2.禁忌证：

安静状态：

①安静血压没有控制（>180/110㎜Hg，或>200/100㎜Hg），②收缩压或舒张压超过上述标准，均不一参加运动训练；有靶器官损害，特别是视网膜、肾脏改变，或左心是明显肥厚，③合并不稳心绞痛、脑缺血或未控制的充血性心力衰竭。

运动状态及恢复期：

①血压>225/110㎜Hg，或>220/100㎜Hg；②运动引起心绞痛或脑缺血；③出现降压药的副作用，如低血压、心动过缓、肌肉无力、痉挛、支气管哮喘。

心力衰竭HF：

是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一组综合症。

由于心肌收缩力下降，射血功能受损，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。

心力衰竭分类：

按发病的急缓，可以分为急性或慢性充血性心力衰竭；根据受累心室可分为左心室衰竭和右心室衰竭；按血流动力学改变可分为低心排量和高心排量心力衰竭；根据心脏收缩、舒张功能障碍，分为收缩压和舒张性心力衰竭。

 临床常见的是慢性充血性心力衰竭。

CCHF简称为慢性心力衰竭。

心力衰竭的临床表现：

1.左心衰竭：

最常见，主要以肺瘀血及心排量降低表现为主。

症状：

劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

咳嗽、咯血，咯血色泡沫样或血样痰。

头晕、乏力、心慌、倦怠。

少尿，肾功能损害。

体征：

肺部：

湿性啰音。

心脏：

心脏扩大、肺动脉瓣第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭：

单独较少见，以体静脉瘀血表现为主。

症状：

食欲不振、腹胀、恶心、呕吐。

劳力性呼吸困难。

体征：

①水肿、胸腔积液。

②颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性。

③肝脏肿大并常伴压痛，晚期常出现黄疸、肝功能损害及腹水。

④心脏体征：

除基础心脏病的相应体征外，还可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭：

同时存在左、右心衰竭的临床表现，或者以左或右心衰竭的临床表现为主。

心功能的康复评定：

（一）生理功能评定：

1.心功能评定2.运动功能评定

（二）心理功能评定（三）日常生活活动能力评定（四）社会参与能力评定

心功能障碍：

（一）生理功能障碍1.心功能障碍2.运动功能障碍3.呼吸功能障碍

（二）心理功能障碍（三）日常生活活动能力受限（四）社会参与能力受限

心功能康复治疗的原则与目标：

1.原则：

在综合治疗的基础上，积极进行康复治疗2.目标：

减轻症状，改善心功能、提高