子宫肌瘤完整病历之欧阳术创编.docx

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子宫肌瘤完整病历之欧阳术创编

子宫肌瘤完整病历

时间：

2021.02.02

创作：

欧阳术

主诉：

B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。

现病史：

患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

LMP:

2012-1-11。

5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。

末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。

2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？

（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。

现为进一步治疗收入我科。

患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。

体重75KG。

月经婚育史：

患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

LMP:

2012-1-11。

经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。

27岁结婚，婚后无避孕。

1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。

爱人及女儿体健。

既往史：

2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。

对青霉素过敏。

无食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：

无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：

2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。

消化系统：

无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：

无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系统：

无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：

无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：

无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：

无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。

个人史：

原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。

不吸烟、酗酒。

否认冶游史。

家族史：

否认家族中有类似患者。

否认家族遗传倾向病史。

体格检查

T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg

一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

全身皮肤无浮肿。

淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。

头部

头颅：

无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。

眼部：

眉毛无脱落，无倒睫。

两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。

角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。

结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。

耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。

鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。

鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔轻度口臭，口唇红干，无疱疹。

齿列整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。

龈无肿胀、出血与溢脓。

舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。

口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。

颈部两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。

甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。

胸部：

胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。

肺部视诊：

呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：

两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：

两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3cm。

听诊：

呼吸音清，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。

心脏视诊：

心尖不明显，心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm，搏动范围约1.5cm，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。

叩诊：

心界不大，心脏相对浊音界如下。

左cm肋间右cm

2.0Ⅱ2.0

2.0Ⅲ3.5

3.0Ⅳ5.0

Ⅴ7.0

左锁骨中线距前正中线8cm

听诊：

心率66/min，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。

周围血管：

无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。

腹部视诊：

胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

触诊：

腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。

墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊：

肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。

全腹轻鼓音，无移动性浊音。

听诊；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

未闻及血管杂音。

生殖器：

详见专科情况。

肛门直肠：

无脱肛及痔核。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。

四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。

下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。

神经系统：

四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。

专科情况：

腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹轻鼓音，无移动性浊音。

妇科检查：

外阴：

发育正常，呈已婚已产式。

可见少量血污。

阴道：

通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。

宫颈：

宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。

未见赘生物。

宫体：

前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。

附件：

无压痛，未扪及包块。

辅助检查

罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

病历摘要

患者陈锦珍，女，43岁。

因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。

患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

经量多，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

LMP:

2012-1-11。

5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。

末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。

2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？

（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。

现为进一步治疗收入我科。

患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。

患者27岁结婚，婚后无避孕。

G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。

2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

对青霉素过敏。

余无特殊。

入院查体：

T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。

发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。

皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。

心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。

脊柱无畸形，无压痛。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。

妇检：

外阴发育正常，呈已婚已产式。

可见少量血污。

阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。

宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。

未见赘生物。

宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。

附件：

无压痛，未扪及包块。

辅助检查：

罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

入院诊断

1、子宫肌瘤

2、慢性宫颈炎 

3、原发性高血压诊断依据

诊断依据 

1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。

G4P1A3，平素月经规则，

LMP:

2012-1-11。

末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。

2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。

3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

鉴别诊断

1、子宫内膜癌

支持点：

患者，43岁，偏肥胖，患高血压。

末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。

不支持点：

外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。

结论：

不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。

2、子宫腺肌病

支持点：

患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。

平素经量多。

末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。

不支持点：

患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。

外院B超示子宫肌瘤。

结论：

基本排除。

3、功血

支持点：

患者43岁，平素经量多。

末次经期延长，左下腹部隐痛。

不支持点：

妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。

结论：

基本排除。

诊疗计划：

1、完善相关基础检查：

三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。

2、行宫腔镜检查。

3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。

4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。

药物有效控制高血压。

肌瘤切除术或子宫切除术。

5、请求上级医师指导进一步诊疗。

记录者

2016年X月X日

时间：

2021.02.02

创作：

欧阳术