卫生行政许可执法文书与示范文本.docx
《卫生行政许可执法文书与示范文本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生行政许可执法文书与示范文本.docx（45页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
卫生行政许可执法文书与示范文本
第一部分卫生许可文书
卫生行政许可文书
卫生行政许可申请材料接收凭证
（公共场所
:
本机关现已收到你（单位提交申请行政许可的下列材料:
□1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表;
□2、法定代表人或负责人资格证明材料;
□3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图;
□4、经营项目布局及卫生设施平面布局图（标注各功能区面积;
□5、卫生设备和消毒、检验设备清单;
□6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书;
□7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料;
□8、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等;
□9、其他:
工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议、集中空调通风系统清洗合格证明资料等。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可文书
卫生行政许可申请材料接收凭证
（供水单位
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料:
□1、江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表;
□2、法定代表人或负责人资格证明材料;
□3、工商营业执照或工商核准的企业名称预先核准通知书复印件及有关证明文件;
□4、厂区布局和周围环境平面图;
□5、生产区（车间、场所布局平面图;
□6、水处理工艺简述及流程简图;;
□7、生产设备（设施及检验设备清单;
□8、水质检验人员基本情况;
□9、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明;
□10、卫生管理卫生组织和管理制度（包括水源卫生防护制度,水质检验制度,从业人员健康体检和卫生知识培训制度,饮水生产设备、设施清洗消毒制度,
饮水水质检测资料报送制度,饮用水污染事故报告制度,生产过程卫生制度,
涉水产品索证制度,生产区卫生防护制度等;
□11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生
学评价报告;
□12、其他（涉及饮用水卫生安全的产品批件;供水设施清洗、消毒资料等。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申办人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人。
苏州市卫生局制
卫生行政许可文书
卫生行政许可申请材料接收凭证
（放射诊疗
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料:
□1、放射诊疗许可申请表;
□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件;
□3、放射诊疗工作人员一览表和放射诊疗专业技术人员的任职资格证书或相关专业培训（进修证明（复印件;
□4、放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单;
□5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告;
□6、建设项目竣工卫生验收合格证明文件;
□7、放射防护规章制度和放射事故应急预案;
□8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日申请人（签名:
年月日本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可文书
卫生行政许可申请材料接收凭证
（放射诊疗许可校验
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料:
□1、放射诊疗许可校验申请表;
□2、《放射诊疗许可证》正、副本,《医疗机构执业许可证》副本;
□3、校验周期内放射诊疗工作总结;
□4、放射诊疗设备、防护用品清单,人员一览表及变动情况;
□5、校验周期内放射工作人员个人剂量检测报告;
□6、校验周期内放射诊疗工作人员健康检查报告;
□7、校验周期内放射诊疗工作人员培训证明材料及执业证书、职称证书复印件;
□8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告;
□9、放射事件发生与处理情况;
□10、卫生部门要求提供的其他资料。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可申请材料接收凭证
（涉水产品生产能力审核
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可（初审的下列材料:
□1、江苏省涉水产品生产能力审核申请表;
□2、产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的,提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明;
□3、生产工艺及流程;
□4、生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库、生产车间平面图;
□5、生产设备和检验设备清单;
□6、产品标签（铭牌及说明书。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可申请材料接收凭证
（涉及饮用水卫生安全产品
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可（初审的下列材料:
□1、江苏省卫生厅行政许可申请表;
□2、市级卫生行政部门现场审核意见;
□3、产品材料及配方;
□4、饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件;
□5、生产工艺流程及简图;
□6、生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库、生产车间平面图;
□7、生产设备和检验设备清单;
□8、产品执行标准（经备案的企业标准原件;
□9、产品卫生学检验报告原件;
□10、产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件;
□11、产品标签（铭牌、说明书（样稿;
□12、产品彩色照片;
□13、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明;
□14、委托生产的,应提供委托合同。
被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可;
□15、近一年内卫生监督机构封样的产品卫生学检验报告原件;
□16、市售产品包装（含产品标签;
□17、市售产品说明书;
□18、卫生许可批件（原件□复印件□。
注:
申请“新证”材料为第1~14项;申请“延续”材料为第1~5、8、10、15~18项。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可申请材料接收凭证
（消毒产品生产企业
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可（初审的下列材料:
□1、江苏省卫生厅行政许可申请表
□2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书;
□3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议;
□4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图;
□5、生产工艺流程图;
□6、生产和检验设备清单;
□7、质量保证体系文件;
□8、拟生产产品目录;
□9、生产环境和生产用水检测报告;
□10、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明;
□11、产品目录和市售产品标签说明书;
□12、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件;
□13、消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告;
□14、县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况。
注:
申请“新证”材料为第1~9项;申请“延续”材料为第1~4、6、9、10~14项。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可申请材料接收凭证
（建设项目职业病危害预评价报告审核
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料:
□1、申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（2份;
□2、建设项目职业病危害预评价审核（备案申请书（2份;
□3、有关部门审批、核准或备案的建设项目的证明文件（复印件（2份;;
□4、建设项目职业病危害预评价报告或报告表（2份;
□5、职业病危害预评价机构的资质证明（影印件（1份;
□6、建设项目职业病危害预评价报告专家技术审查意见（含复核意见、专家签名（1份;
□7、职业病危害预评价报告修改说明（如预评价报告书经专家审查无修改,本项可省略（1份;
□8、职业病危害预评价工作委托书（复印件（1份;
□9、委托申报的,应提供委托申报证明（1份;
□10、卫生行政部门认为有必要提供的其他材料。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可申请材料接收凭证
（建设项目职业病防护设施设计审查
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料:
□1、申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份;
□2、建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份;
□3、建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（2份;
□4、建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件（1份;
□5、建设项目职业病危害预评价报告的审核意见文书（复印件（1份;
□6、委托申报的,应提供委托申报证明（1份;
□7、卫生行政部门认为有必要提供的其他材料
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
卫生行政许可申请材料接收凭证
（建设项目职业病防护设施竣工验收（备案
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料:
□1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（2份;
□2、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案申请书（2份;
□3、建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份;
□4、建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件（1份;
□5、建设项目职业病危害预评价报告的审核意见文书或备案通知书（复印件（1份;
□6、建设项目职业病防护设施设计审查意见文书（复印件（1份;
□7、职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件（1件;
□8、委托申报的,应提供委托申报证明（1份;
□9、卫生行政部门认为有必要提供的其他材料。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
（章
收件人（签名:
年月日
申请人（签名:
年月日
本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人
苏州市卫生局制
行政许可申请材料接收凭证
（医疗机构设置审批
:
本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料:
□1、设置医疗机构申请书;
□2、可行性研究报告;
□3、资信证明;
□4、房屋使用权证明;
□5
升级会员 