中医眼科专业实践能力考点辅导.docx

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中医眼科专业实践能力考点辅导

【考点】眼科问诊

问诊在眼科四诊中占有重要的位置，必须按辨证要求，有目的有次序地进行。

首先应问有关眼病的病史，如发病时间、起病情况及治疗经过等；其次要问眼部的自觉症状，如目痛、眵泪、羞明及视觉情况等；再问全身的自觉症状，如头痛、饮食、二便、妇女经带胎产情况等。

（一）问病史

1．发病的时间与情况：

问发病时间，单眼或双眼，初发或复发，是否有季节性，起病急骤或缓慢，病情发展快或慢。

主要症状的性质以目痛眵泪为主，或以视觉变化为主，有何伴随症状。

由此可以初步辨别其为外障或内障，是新感或旧病等。

2．可能引起发病的各种因素：

有无烈日暴晒或迎风疾走，有无工作紧张、过用目力或熬夜，有无情志波动；有否饮食不节及小儿喂养不当；有无发热及眼部外伤史、手术史；是否被虫咬过或点过什么眼药及戴过什么眼镜等。

对目赤眵多者，要问是否接触过红眼病患者。

目的是了解发病的原因，是属外感六淫、内伤七情、劳倦饮食及外伤中的何种因素。

如怀疑属遗传性眼病，则要问亲属的健康情况，是否有类似眼病。

3．治疗经过：

问是否经过治疗，曾用过什么药物，效果如何，目前是否还在继续使用等等。

详细了解以往治疗情况，可以作为今后用药的参考。

（二）问眼部自觉症状

1．目痛：

是掺痛、胀痛或灼痛，是眼前部痛、眼后部痛或眼珠转动时痛，是白昼痛甚或夜痛难忍，是隐隐胀痛或胀痛如突，目痛持续不减或寸作时止，或阅读后痛，痛时喜按或拒按，目痛是否伴有躁闷不安、恶寒肢冷或恶心呕吐，是否伴有头痛、眉棱骨痛。

由此可初步了解是外障眼病，还是绿风内障，或其他内障眼病；其证属虚或属实。

2．目痒：

发作是否与季节有关；是否遇暖加重，遇冷减轻；是否迎风痒极，无风则减；是痒如虫行或微痒不舒，或痛痒兼作；是起病即痒或病减时痒；目痒与饮食、睡眠是否有关。

问此可以了解是否具有时复的特点，目痒属风、属火，还是属血虚。

3．目眵：

问有否目眵，属骤起或常有；量多量少，眵多粘睫或仅限于眦头；是稠而粘结或稀而不结，或呈丝状；色黄或色白，如脓或似浆。

由此可以了解肺热之虚实，以及是否兼夹湿邪等。

4．目泪：

是热泪如汤或冷泪长流；迎风泪出或无时泪下；胀痛泪下或目昏流泪。

若情绪激动亦无眼泪溢出，问其是否伴有眼干、口干。

了解这些，可初步考察属外感眼病的症状之一，还是因肝虚不能敛泪或不能生泪所致。

5．视力：

是外观端好而突然视力下降，或是逐渐目昏；是看远模糊，或是看近不清，还是视远近皆昏朦，或注视后才感不清；是白昼如常而人幕目暗，还是与此相反。

结合是否伴黑睛生翳，是否戴过眼镜等情况，可了解此病属于外障或内障、近视或远视及是否为高风内障等，亦可作为辨虚、实证之参考。

6．目妄见：

问眼前有无暗影似蚊蝇飞舞，如烟雾缭绕，或如黑幕降落，阻挡视线；是否眼前正中某一方位有固定暗影；有无视一为二、视物变形、视物变色等情况。

可结合内眼检查，四诊合参，测知病在何位，在气或在血。

（三）问全身症状

1．头痛：

头痛原因甚多，眼病也常伴有头痛，必须仔细询问头痛的时间、部位与性质及诱因。

是暴痛或久痛，是持续不减或时作时止；头痛部位是在额部、颞部、头顶或后部，是满头痛或偏头痛；是痛如锥刺、痛如裹或痛如劈，是胀痛或掣痛；是否伴有恶心呕吐等。

结合检查，可初步了解是否为黑睛疾患、瞳神紧小症、绿风内障或其他内障眼病引起，是属外感，或属内伤，是否兼有经络病变等等。

2．口干口渴与口味：

问是否口渴欲饮，喜冷饮或热饮，或渴不喜饮，或夜间口干；是否兼有口苦、口腻等。

借以了解其证属热、属湿，还是阴虚血少。

3．食欲与二便：

问食欲是否正常，食量有无增减，有无食后饱闷或嘈杂易饥。

小便是否黄少或清长，大便干结或溏泻。

由此可以了解脾胃的虚实，及是否有心经实热、阳明腑实、肾阳不足等。

4．妇女经带胎产情况：

问月经提前或延后，量多或量少有否经前胸胀或经来腹痛。

白带量多或量少，是否粘稠腥臭。

分娩时是否出血过多。

通过这些可以了解有无气滞血瘀。

【考点】视功能检查法

可分为视觉心理物理学检查（包括视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度）及视觉电生

理检查两大类方法。

1．视力检查

是检查黄斑部中心凹的功能，分远视力与近视力检查。

（1）远视力检查

国际标准视力表检查：

将视力表挂在自然光线充足或日光灯照明的墙壁上，视力表与被检查者相距5米，表上第10行视标应与被检查眼向前平视时高度大致相等，也可在视力表对面2．5米处放一平面镜，病人坐于视力表下，自镜内进行观察。

检查时两眼分别进行，遮盖一眼，先查右眼后查左眼，如戴镜者，先查裸眼视力，再查戴镜视力。

嘱被检查者辨别视标的缺口方向，自视标0．1顺序而下，至患者不能辨清为止，记录其能看清最下一行的视力结果。

此行如有几个视标辨认不清，或再下一行能辨清几个，则用加减法表示，如1．0—2（表明1．0视标还有2个辨认不清），1.0+2（表明1．2视标可以看清2个）。

正常视力为≥1．0，不足1．0者为非正常视力。

若被检查者在5米处不能辨明0．1视标时，则嘱患者逐渐向视力表移近，至刚能辨清0．1为止，测量其与视力表的距离，然后按下列公式计算：

视力=被检者与视力表距离（米）分数线5米乘以0．1

即为该眼视力。

如被检者在2米处看清0．1，则视力为2／5X0．1=0．04，余此类推。

若在1米处不能辨别0，1时，则嘱患者背窗而坐，医生撒开手指置被检眼前，由近至远，让患者辨认手指的数目，记录其能够辨认指数的最远距离，如指数乃0厘米。

若在最近处仍无法辨别指数，则改为检查眼前手动，记录其眼前手动的最远距离。

若手动也不能辨别，则在暗室内以灯光照射（这时须用手掌将另一眼捂紧不让透光），检查患眼有无光感，如无光感则记录视力为无光感。

如有光感，且又需要作光定位时，即可在暗室内用蜡烛光离眼1米处自正中、上、下、左、右、颞上、颞下、鼻上、鼻下方向进行检查，让患者辨认光源的方位。

凡能辨认的方位以“+”表示，不能辨认的以“—”表示，分别填在“井”字图形或“米”字图形上。

例如：

如光定位准确，说明该眼视网膜功能基本正常，否则为不正常。

（2）近视力检查：

常用的有标准近视力表或Jaeger近视力表。

检查时需在自然光线充足或灯光下进行，将标准近视力表置受检者眼前，距离30厘米，两眼分别进行检查，自上而下，若能辨认1．0以下或J1视标缺口方向者，则该眼近视力正常。

若不能辨别者，可以调整其距离，至看清为止，然后将视力与距离分别记录，如1．0／20厘米，0．5／40厘米等。

2．视野检查

视野是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力相对而言，它是周围视力。

距注视点30℃以内的范围称为中心视野，30℃以外称为周边视野。

视野狭小者不能驾驶交通工具或从事本身或周围物体有较大范围活动的劳动，甚至行走也有困难。

（1）周边视野检查：

1）对比法：

方法简便，但不精确。

医生与病人相对而坐，距离约l米，双方眼睛维持在同一高度。

如检查右眼，则遮盖被检查者左眼和检查者右眼，另一眼互相注视，固定不动，检查者伸出手指于两人之间假定的平面上，从上下左右各方位的周边逐渐向中心移动，嘱病人觉察到手指时立即告知，以比较病人与医生的视野（医生视野必须正常）。

如双方同时察觉，则病人视野大致正常，如医生已经觉察而病人没有察觉到，则病人视野缩小。

以同样方法检查左眼。

2）视野计检查法：

现常用的是投射式弧形视野计。

其构造为一个80毫米的半圆形金属板，底面为黑色或灰黑色，半径为33厘米，中央固定，可以旋转，弧的中央为零度，置有固定视标，供受检眼固视用，两端为90度。

弧形对面距固定视标33厘米处设有一个颌托，可以调节。

设有1．2．3．5．10毫米不同直径红、黄、蓝、白四种不同颜色的光视标，后面有装纸表和打点针等记录装置。

检查者嘱患者下颌搁在下颌架上，调节下颌托，使受检眼与视野计中央在同一水平上，并固视固定点不动，另一眼严密遮盖。

检查者将视标由周边向中央慢慢移动，当患者初见视标时即将弧度数记于视野图纸上。

然后旋转弧板，以同样方法检查（正常每隔30℃查1次，共12次）。

如需结合做颜色视野，方法同上，但不能以看见或看不见视标为准，而应以正确辨认视标颜色为准。

然后将视野图纸上所记录的各点以线连接，即得出该眼的视野范围。

同时记录视标的大小、颜色及光线的强弱。

下次复查时，各种条件均应相同，以便前后对照。

同一被检眼用不同大小、不同颜色的视标检查，所得视野范围不同，正常视野以白色最大（3毫米视标），其颞侧为90℃，鼻侧为60℃，下方为70℃，上方为55℃，蓝、红、绿依次递减10℃左右。

其他的还有Goldmann半球形定量视野计，这种视野计对视标的大小和亮度，以及背景的亮度进行了比较精确的定量。

既可查周边视野，也可查中心视野。

自动化视野计是在上述视野计的基础上，配备有微机，自动按照程序在视野的各个位点显示由弱到强的光刺激并根据被检者的应答在检查完毕后打印出报告。

（2）中心视野检查：

用平面视野计检查。

该视野计由一块1米或1．5米正方形的黑色厚绒布嵌在木架上制成。

在背面用线条标出与视野记录纸相同的经线，即经线15℃一条，纬线每5℃一圈，并在两侧15℃处标出其生理盲点范围，中央置5毫米直径大小的白色圆盘，视野汁前1米处置一颏架。

检查时患者下颌搁在颏架上，受检眼固视白色圆盘，另眼遮盖，医生用视标（常用1—2毫米白色视标）先查出生理盲点，即在颞侧10℃～20℃内，沿上、下、左，右方向将视标由外至内缓慢移动，嘱患者看不见视标时立即告诉医生，然后在视屏上用大头针作好标记。

再在视野计各经线上由外至内依次检查，如发现有暗点存在，即在该处仔细检查，用大头针将暗点的轮廓标记好，最后将生理盲点及暗点记录在中心视野图纸上，并标明视标的大小、颜色及检查时间。

在视野范围内除生理盲点外出现任何暗点都是病理性暗点。

3．色觉检查

视网膜锥体细胞辨别颜色的能力称色觉《检查色觉最常用的方法是用假同色表（色盲检查图）检查，常在白昼日光下进行，但不能戴有色眼镜，色表距离被检查者眼前约50—80厘米，每个版面辨认时间不得超过10秒钟，如发现辨色力不正常，可参照说明书进行确定。

色觉障碍包括色盲和色弱，对颜色完全丧失辨别能力的称色盲；对颜色辨别能力减弱的称色弱。

【考点】眼前部检查法

常规是先右后左，有时还要两眼对比。

如一眼赤痛，则先查健眼。

被检者面对窗户而坐。

利用自然光线，或用手电筒光。

检查应有系统地按序进行，以免遗漏重要症状。

眼的检查顺序是由前向后，先外后内，先察胞睑两眦，次看白睛、黑睛、神水、黄仁、瞳神、晶珠，现按次序介绍如下：

1．胞睑望胞睑是否开闭自如，有无目闭不开、目开不闭或上胞下垂；望皮肤有无红肿，是红肿如桃，还是肿而不红，虚起如球；有无硬结，硬结与皮肤有无粘连，是否拒按，有无脓头；望睑弦有无内翻、外翻、赤烂，睫毛根部有无鳞屑、脓疮与痂皮，睫毛有无乱生、倒人或脱落。

如有外伤史，则望皮肤有无裂伤与皮下青紫，有无瘢痕。

翻转胞睑，望胞睑内面血脉是否清晰或模糊不清，表面是否光滑，是否有红肿与脓点，有无椒疮、粟疮、结石、瘢痕及异物嵌顿等。

检查睑内表面，必须翻转眼睑，其方法如下：

（1）下眼睑翻转法被检者眼向上看，医生用拇指将下睑轻轻往下拉，即可暴露下睑和下穹窿部结膜。

（2）上眼睑翻转法嘱被检者眼向下看，医生用大拇指放在被检眼上睑中央部近睑弦处，食指放在上睑中央相当眉弓下凹陷处，两指同时挟住相应部位皮肤向前下方轻拉，然后用食指轻压睑板上缘，拇指同时将眼皮向上捻转，上睑即可翻转。

此时，用拇指将上睑弦部皮肤固定于眶缘处，并嘱被检者尽量向下看，用右手食指放在下睑弦中央下方，将眼珠向后上方轻压，便能暴露上穹窿部结膜。

（3）婴幼儿眼睑翻转及眼珠检查法医生与家长对坐，患儿平卧在家长两膝上，家长用两肘夹住患儿两腿，双手按住患儿两手，医生用两膝固定患儿头部不使乱动，然后用两手拇指轻轻拉开其上下睑，并稍加挤压，眼睑即可翻转。

但如有黑睛穿孔的可能，则禁止使用本法，以免引起眼珠穿孔。

若须检查眼球时，则应改用眼睑拉钩轻轻牵开上下睑进行检查。

2．两眦望两