医疗行政查房表.docx
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医疗行政查房表
医疗行政查房表
一
仪容仪表，劳动纪律（20分）
1.服装整洁，佩带胸牌，准时上班,坚守岗位，不得脱岗，早退,人员去向表及考勤表记录完整
20
服装不整洁,没有佩戴胸牌每人次扣3分,违反劳动纪律每人次扣5分
现场检查科室人员在岗情况，查看排班表、考勤表及科室人员去向表
二
三级医师查房制度（8分）
2.住院医师每天至少查房两次。
1
未做到扣1分
抽查运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
3.病程记录的要求：
对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。
1
缺1次扣0.3分
4.主治医师首次查房在患者入院48小时内。
内容包括:
查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。
1
未查房扣1分，缺一项扣0.2分
5.主治医师每天进行查房。
1
未做到扣1分
6.副高以上职称医师每周查房1～2次，疑难危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录。
1
未做到扣1分
7.上级医师查房记录内容包括：
查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名.
2
缺一项扣0.3分
8.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的
1
相同一项扣0.5分
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
三
会诊制度（4分）
9.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。
1
未做到扣1分
现场演练。
随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
10.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。
申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。
1
缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣0.5分。
11.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。
1
缺会诊意见扣1分，其他项缺一项扣0.3分,会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣0.3分
12.会诊医师的资质
1
会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分
四
危重病人抢救制度（6分）
13.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。
1
不及时扣1分
检查危重病人归档病历3份。
14.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。
该记录应在抢救结束后6小时内完成。
1
缺抢救记录扣1分，未按时完成扣0.5分，缺一项扣0.2分
15.抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师参加。
1
未做到扣1分
16.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。
1
未做到扣1分
17.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况
1
无危重患者抢救预案的，无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，无抢救药品或抢救药品已过期的每项扣0.3分。
现场检查
18.询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏按压频率及呼吸比。
1
不合格扣1分
询问医生并要求现场操作
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
五
围手术期管理制度（9分）
19.手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。
1
缺一项扣0.5分
抽查外科系统运行病历（只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
20.病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有术前讨论记录。
由具有副高以上职称医师主持。
内容包括：
术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名。
2
缺讨论记录扣2分，其他缺项每项扣0.5分，术者未参加讨论的扣0.5分,无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案每项扣0.3分。
21.术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项、术前准备等情况。
2
缺一项扣0.3分
22.有手术同意书和麻醉同意书。
内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者（委托人）签名、具有医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名。
1
缺知情同意书扣2分，其他缺项每项扣0.3分
23.手术记录：
术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。
写明手术标本的去向。
1
缺一项扣0.3分
24.术后及时书写术后首次病程记录。
0.5
书写不及时扣0.5分
25.术后病程记录：
连续3天每天至少记录1次。
0.5
缺一次扣0.2分
26.术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。
0.5
缺一次扣0.2分
27.麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。
0.5
缺一次扣0.2分
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
六
疑难病例讨论制度（5分）
28.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”。
1
缺记录本扣1分
抽查疑难病例讨论本
29.参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关科室人员
1
每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，扣0.5分
30.记录本有讨论记录。
1
无讨论记录扣1分
31.记录要求：
对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。
科主任或具副主任医师以上职称医师主持。
内容包括：
讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。
记录应有主治医师以上人员审核签名。
2
主持人不符合规定扣1分，其他缺1项扣0.2分,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认每例扣0.3分
七
值班交接班制度（5分）
32.科内设“交接班记录本”。
1
缺扣1分
参加病房早交班，查病区交接班记录本
33.记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；医护交班内容相符
1
缺一次扣0.5分，不达标每次扣0.3分
34.对危重病人进行床前交接班。
1
未进行扣1分
35.早交班有上级医师参加的
1
没有上级医师参加扣1分
36.值班医生急救知识、急救操作技能和医疗核心制度的考核
1
考核不及格每人次扣1分
八
死亡病例讨论制度（5分）
37.病区设“死亡病历讨论记录本”。
1
缺记录本扣1分
查病区死亡病例讨论记录本
38.死亡病例均有讨论记录。
1
缺记录扣1分
39.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。
1
不符合扣1分
40.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。
1
不符合扣1分
41.内容包括：
注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。
1
缺一项扣0.2分，未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名每项扣0.2分。
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
九
医疗安全质量核心制度知晓度（2分）
42.熟练掌握医疗安全质量核心制度的规定
2
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣0.7分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况
十
医疗技术技术应用管理（5分）
43.有无新技术准入管理制度。
1
缺管理制度扣1分
查阅有关文件资料
44.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。
1
不合理扣1分
45.了解新技术准入情况。
1
不符合扣1分
46.新技术开展情况记录
1
不符合扣1分
47.按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理
1
不符合扣1分
十一
医师执业管理（2分）
48.医务人员是否依法执业。
2
发现一例无医师执业证而单独执业（开写医嘱）扣1分
抽查医生值班排班表病历医嘱
十二
医保政策执行情况（3分）
49.是否存在医保病人挂床
1
不符合扣1分
抽查运行医保病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
50.自费病人签订知情同意书
1
不符合扣1分
51.有无医保病人请假外出
0.5
不符合扣0.5分
52.出院带药符合有关规定
0.5
不符合扣0.5分
十三
落实患者安全目标（4分）
53.能够使用2种确认病人身份的方法。
1
不符合扣1分
查阅有关文件资料
54.有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。
1
随机抽查手术后5位在院患者，不合理每人次扣0.2分
55.实施手术安全核查与手术风险评估。
1
抽查当日手术的安全核查与风险评估表,不符合每例扣0.3分
56.患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施
1
不符合扣1分
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
十四
抗菌药物使用制度（1分）
57.评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。
0.5
不合理扣0.5分
查阅有关文件资料
58.抗菌药物使用是否执行分级管理制度。
0.5
发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的医嘱每项扣0.2分
十五
麻醉药品和精神药品管理（1分）
59.麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求
1
不符合扣1分
现场检查麻精药品管理
十六
护理质量管理（10分）
60.病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、护理质量安全核心制度：
分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度。
1
不健全每项扣0.3分
查阅有关文件资料
61.检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进。
1
未体现扣1分,部分体现0.5分，
62.抽查病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符
1
不符合扣1分
63.随机抽查1名护士长和1名护士核心制度知晓情况。
1
漏一项扣0.3分
询问护士并要求现场操作
64.随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况
1
不符合每人扣0.5分
65.随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项
1
不符合每人扣0.5分
66.实地抽考值班护士心肺复苏（CPR）操作
1
不合格扣1分
67.随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位
1
未达标扣1分
现场检查
68.病房环境是否整洁、有序
1
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