医疗行政查房表.docx

1、医疗行政查房表医疗行政查房表一仪容仪表，劳动纪律(20分)1.服装整洁，佩带胸牌，准时上班,坚守岗位，不得脱岗，早退,人员去向表及考勤表记录完整20服装不整洁,没有佩戴胸牌每人次扣3分,违反劳动纪律每人次扣5分现场检查科室人员在岗情况，查看排班表、考勤表及科室人员去向表二三级医师查房制度（8分）2.住院医师每天至少查房两次。1未做到扣1分抽查运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份3.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。1缺1次扣0.3分4.主治医师首次查房在患者入院48小

2、时内。内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。1未查房扣1分，缺一项扣0.2分5.主治医师每天进行查房。1未做到扣1分6.副高以上职称医师每周查房12次，疑难危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录。1未做到扣1分7.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名.2缺一项扣0.3分8.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的1相同一项扣0.5分 序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得

3、分检查情况三会诊制度（4分）9.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。1未做到扣1分现场演练。随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份10.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。1缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣0.5分。11.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。1缺会诊意见扣1分，其他项缺一项扣0.3分,会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣0.3分12.会诊医师的资质1会

4、诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分四危重病人抢救制度（6分）13.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。1不及时扣1分检查危重病人归档病历3份。14.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。1缺抢救记录扣1分，未按时完成扣0.5分，缺一项扣0.2分15.抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师参加。1未做到扣1分16.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。1未做到扣1分17.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况1无

5、危重患者抢救预案的，无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，无抢救药品或抢救药品已过期的每项扣0.3分。现场检查18.询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏按压频率及呼吸比。1不合格扣1分询问医生并要求现场操作 序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分检查情况五围手术期管理制度（9分）19.手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。1缺一项扣0.5分抽查外科系统运行病历（只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份20.病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有术前讨论记录。由具有副高以上职称医师主持。内容包括：术前准备情况、手术指征、手

6、术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名。2缺讨论记录扣2分，其他缺项每项扣0.5分，术者未参加讨论的扣0.5分,无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案每项扣0.3分。21.术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 家属谈话、注意事项、术前准备等情况。2缺一项扣0.3分22.有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者（委托人）签名、具有医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名。1缺知情同意书扣2分，其他缺项每

7、项扣0.3分23.手术记录：术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。写明手术标本的去向。1缺一项扣0.3分24.术后及时书写术后首次病程记录。0.5书写不及时扣0.5分25.术后病程记录：连续3天每天至少记录1次。0.5缺一次扣0.2分26.术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。0.5缺一次扣0.2分27.麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。0.5缺一次扣0.2分 序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分检查情况六疑难病例讨论制度（5分）28.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”。1缺记录本扣1分抽查疑难病例讨论本29.参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关

8、科室人员1每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，扣0.5分30.记录本有讨论记录。1无讨论记录扣1分31.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括：讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。 记录应有主治医师以上人员审核签名。 2主持人不符合规定扣1分，其他缺1项扣0.2分,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认每例扣0.3分七值班交接班制度（5分）32.科内设“交接班记录本”。1缺扣1分参加病房早交班，查病区交接班记录本33.

9、记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；医护交班内容相符1缺一次扣0.5分，不达标每次扣0.3分34.对危重病人进行床前交接班。1未进行扣1分35.早交班有上级医师参加的1没有上级医师参加扣1分36.值班医生急救知识、急救操作技能和医疗核心制度的考核1考核不及格每人次扣1分八死亡病例讨论制度 （5分）37. 病区设“死亡病历讨论记录本”。1缺记录本扣1分查病区死亡病例讨论记录本38. 死亡病例均有讨论记录。1缺记录扣1分39.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。1不符合扣1分40.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。1不符合扣1分41.内容包括：注明“

10、死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。1缺一项扣0.2分，未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名每项扣0.2分。 序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分检查情况九医疗安全质量核心制度知晓度（2分）42.熟练掌握医疗安全质量核心制度的规定2核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣0.7分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况十医疗技术技术应用管理（5分）43.有无新技术准入管理制度。1缺管理制度扣1分查阅有关文件资料44.新技术申报

11、程序和审批权限的设置是否合理。1不合理扣1分45.了解新技术准入情况。1不符合扣1分46.新技术开展情况记录1不符合扣1分47.按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理1不符合扣1分十一医师执业管理（2分）48.医务人员是否依法执业。2发现一例无医师执业证而单独执业(开写医嘱)扣1分抽查医生值班排班表病历医嘱十二医保政策执行情况（3分）49.是否存在医保病人挂床1不符合扣1分抽查运行医保病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份50.自费病人签订知情同意书1不符合扣1分51.有无医保病人请假外出0.5不符合扣0.5分52.出院带药符合有关规定0.5不符

12、合扣0.5分十三落实患者安全目标（4分）53.能够使用2种确认病人身份的方法。1不符合扣1分查阅有关文件资料54.有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。1随机抽查手术后5位在院患者，不合理每人次扣0.2分55.实施手术安全核查与手术风险评估。1抽查当日手术的安全核查与风险评估表,不符合每例扣0.3分56.患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施1不符合扣1分 序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分检查情况十四抗菌药物使用制度（1分）57.评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。0.5不合理扣0.5分查阅有关文件资料58.抗菌药物使用是否执行分

13、级管理制度。0.5发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的医嘱每项扣0.2分十五 麻醉药品和精神药品管理（1分）59.麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求1不符合扣1分现场检查麻精药品管理十六护理质量管理（10分）60.病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、护理质量安全核心制度：分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度。1不健全每项扣0.3分查阅有关文件资料61.检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进。1未体现扣1分,部分体现0.5分，62.抽查病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符1不符合扣1分63.随机抽查1名护士长和1名护士核心制度知晓情况。1漏一项扣0.3分询问护士并要求现场操作64.随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况1不符合每人扣0.5分65.随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项1不符合每人扣0.5分66.实地抽考值班护士心肺复苏（CPR）操作1不合格扣1分67.随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位1未达标扣1分现场检查68.病房环境是否整洁、有序1