劳动能力鉴定申请书四篇.docx
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劳动能力鉴定申请书四篇
劳动能力鉴定申请书四篇
篇一：
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：
（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
伤情介绍：
鉴定依据：
专家组意见：
。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活处理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a）进食：
□d）穿衣、洗漱：
□
b）翻身：
□e）自主行动。
□
c）大、小便：
□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名及意见：
。
专家1：
专家4：
专家2：
专家5：
专家3：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
审核人签名（印章）：
年月日
（注：
本页劳动能力鉴定委员会留存）
初次（复查）鉴定结论书
省（自治区、直辖市）市（区）劳鉴年号
被鉴定人
身份证号
居住地址
用人单位
伤残情况
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省（自治区、直辖市）劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
XXX劳动能力鉴定委员会
年月日
注：
本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书
省（自治区、直辖市）市（区）劳鉴年号
被鉴定人
身份证号
居住地址
用人单位
伤残情况
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
本鉴定结论为最终结论。
XXXX劳动能力鉴定委员会
年月日
注：
本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
编号：
劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根）
：
你（单位）提出的劳动能力（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认）申请已于年月日收到，经审核，
□1.材料完整，予以收讫；
□2.材料不完整，尚欠缺；
①
②
③
特此告知，请于年月日前补正。
XXXX劳动能力鉴定委员会
年月日
编号：
劳动能力鉴定材料收讫补正告知书
：
你（单位）提出的劳动能力（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认）申请已于年月日收到，经审核，
□1.材料完整，予以收讫；
□2.材料不完整，尚欠缺；
①
②
③
特此告知，请于年月日前补正。
XXXX劳动能力鉴定委员会
年月日
篇二：
XX市劳动能力鉴定申请书
XX市劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现申请鉴定类型如下：
（请在□内打√单项选择，涂改无效，相关鉴定类型说明见本申请书背面）
申请工伤鉴定（确认）请填写工伤认定书编号NO：
□1.工伤初次鉴定；
□2.工伤复查鉴定；
□3.工伤复发确认（是否为在岗职工□是□否）；
□4.工伤职工配置辅助器具确认，申请配置
□5.非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定；所患疾病
□6.用人单位或相关部门委托鉴定（请附委托书）。
劳动能力鉴定结论邮寄送达地址及联系方式确认
用人（委托）单位名称联系电话
用人（委托）单位邮寄地址
被鉴定方收件人姓名联系电话
被鉴定方邮寄地址
申请方及被鉴定方确认
*声明：
申请人及被鉴定人承诺本申请书填写信息真实有效，因填写信息错误或造假导致本次鉴定申请无效、鉴定结论无效或无法有效送达的，由信息填写人承担法律后果。
申请人签字或单位公章（单位申请需加盖公章）
申请人与被鉴定人关系□本人□近亲属□用人或委托单位
被鉴定人或其近亲属签字确认以上信息无误：
申请日期年月日
服务承诺
亲爱的朋友：
我们向您致以诚挚的慰问，在此我们承诺将竭诚为您服务，祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示，如遇到困难与问题，请随时与我们联系。
XX市劳动能力鉴定中心
申请须知：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、按要求填写完整的《劳动能力鉴定申请书》；
2、被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
3、与被鉴定人伤病有关的按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料及有效的诊断证明；
4、申请工伤鉴定或确认的，需提交《工伤认定决定书》原件和复印件；
5、申请工伤复查鉴定的，需提交上一次有效的伤残等级鉴定结论原件和复印件和证明伤情发生变化的医疗病历材料；
6、申请委托鉴定的，需提交委托书（加盖委托单位公章）；
7、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
鉴定类型说明：
1．工伤初次鉴定：
职工发生工伤或患职业病，经治疗伤情相对稳定后存在残疾，影响劳动能力的，用人单位、工伤职工或其近亲属可以向市劳鉴中心提出工伤初次鉴定申请，工伤初次鉴定包含劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度鉴定及停工留薪期确认；
2．工伤复查鉴定：
自工伤初次鉴定或上一次工伤复查鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工伤情发生变化的，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构可以向市劳鉴中心提出工伤复查鉴定申请，工伤复查鉴定包含劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度鉴定；
3．工伤复发确认：
工伤复发需要治疗的，用人单位、工伤职工或其近亲属可按规定向市劳鉴中心提出工伤复发确认；
4．工伤辅助器具配置确认：
工伤职工因日常生活或者就业需要安装配置辅助器具的，用人单位、工伤职工或其近亲属可以向市劳鉴中心提出工伤辅助器具配置确认申请；
5．非因工伤残或丧失因病劳动能力程度鉴定：
经相关部门依据法律法规规定，相关单位可以向市劳鉴中心提出因病非因工劳动能力丧失程度鉴定申请；
6．委托鉴定：
相关单位依法委托进行的劳动能力鉴定申请。
篇三：
劳动能力鉴定申请书
申请人：
XX，男，1987年XX月XX日出生，汉族，现住XX，XXXX有限公司职工。
电话：
XX
请求事项
请求依法对申请人在20XX年XX月XX日的受伤情况进行劳动能力鉴定。
事实及理由：
申请人是XX有限公司职工，20XX年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20XX年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。
XX市人力资源和社会保障局于20XX年5月25日作出XXXX号工伤认定决定书认定申请人在20XX年12月13日所受之伤为工伤。
根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在20XX年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。
此致
XX市劳动能力鉴定委员会
申请人：
XX
2011年XX月XX日
篇四：
劳动能力鉴定申请书
申请人：
XX，男，1963年4月28号出生，汉族，系XX有限公司员工。
因20XX年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经XX医院诊断为：
右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。
20XX年12月23日XX医院门诊诊断为：
右眼被车祸伤1个月，查体：
（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。
20XX年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。
后于20XX年8月24日经XX省XX市人力资源和社会保障局认定为工伤。
由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。
此致
XX市劳动能力鉴定委员会
申请人：
年月日
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