病区管理检查标准.docx

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病区管理检查标准

病区管理质量检查标准（400分）

项目

类别

检查内容

分值

检查方法

扣分标准

护士长

管理

155分

环境设施管理

40分

1、环境管理（12分）

（1）病房、护理站、治疗室、值班室、医生办公室、换药室、库房等环境整洁、安静、温馨。

1

现场查看

每处不合格扣0.5分

（2）病区禁止吸烟，禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等

1

现场查看2个病房

（3）病房窗帘及隔帘干净、整齐，无积尘、无污垢；摇床柄及时归位，床脚刹车固定

2

（4）病房有私密性良好的诊疗环境

1

查看2名患者进行暴露躯体检查治疗时的隐私保护

（5）护理站用物定点放置，标识明显

1

现场查看

（6）医生办公室用物定点放置，标识明显

1

（7）治疗室布局合理，用物放置符合要求，无私人物品

1

（8）换药室布局合理，用物放置符合要求，无私人物品

1

（9）护士值班室整洁、空气清新

1

（10）库房专人负责管理，物品分类放置，标识清晰；物品无混放、无过期、无危险品

1

（11）走廊宽敞明亮，无障碍物

1

2、设施管理（10分）

（1）病房内各设施牢固，走廊厕所洗浴间有扶手、防滑措施及标识

1

现场查看病房、走廊、卫生间、洗浴间

一处不合格扣0.5分

（2）消防通道通畅，管道井、配电房内无杂物堆放

1

现场查看

（3）备用灭火器人人会使用

1

抽查2名护士对灭火器使用情况

1人不熟练扣0.5分

（4）空调、水及电源运行正常；每月进行水电、消防、仪器设备、氧气吸引等安全隐患排查

2

查看护士长手册中安全隐患排查记录

一处不合格扣0.5分

（5）科室配备基础（微波炉、电吹风、针线包等）和有专科特点的便民措施；微波炉定位放置，专人管理，方便使用，有使用说明及警示标识

2

现场查看

（6）有护士相应岗位职业防护制度和医疗保健服务有关规定并落实，每月对落实情况有追踪评价，持续改进有成效

3

查看配置化疗药、锐器处理、为隔离患者治疗等防护措施是否到位，护士体检、职业暴露时的预防处理是否符合有关规定。

查看相关资料

3、标识管理（7分）

（1）有病房责任护士信息牌，责任护士变动时及时更改信息展示及门牌

1

现场查看2个病室门牌

一处不合格扣0.5分

（2）特殊治疗（膀胱冲洗、胃肠内营养等）用红色治疗卡

1

现场查看2个病人

（3）特殊用药：

强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）、对血管刺激性强的药物（多巴胺、胺碘酮等）用黄色治疗卡

1

（4）床头卡、一览表（危、重标识）等标识规范，及时更新，与实际相符

2

现场查看2个病床，查看信息是否一致相符

（5）药物过敏标识：

药物过敏床头标识（红字红加号）、腕带标识和病历标识规范醒目，与实际相符

1

现场查看

一处不合格扣0.5分

（6）隔离标识等规范醒目，与实际相符

1

4、仪器设备管理（11分）

（1）有保障常用仪器设备和抢救物品使用制度与流程，护士知晓主要内容

1

现场查看，询问2名护士

一处不合格扣0.5分

（2）仪器设备分类定点放置，外观整洁，性能良好，专人管理。

按要求落实保养、消毒和灭菌

2

现场查看

（3）每周检查仪器设备是否良好并有记录，呈备用状态。

“完好备用”和“损坏待修”标识醒目

2

（4）血压计、监护仪、体重秤、微量泵等仪器设备定期进行计量检测，有计量合格证书，在有效期内，处于完好状态

1

（5）对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施，落实到位，符合预案要求

2

查看资料，现场查看

不合格不得分

（6）仪器设备发生故障及时维修，有记录

1

（7）每月对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

2

查看资料

护士长

行政管理

115分

1、岗位管理（5分）

（1）实施护理人员分层级管理，护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称与岗位任职条件匹配，实现能级对应。

1

查看排班表、护士岗位管理资料、查看护理人员资质证书是否完整（各级护理人员资质证书包括毕业证、资格证书、护士执业证书、教师资格证、继续教育学分证书等，复印汇总，实行动态管理）

不合格不得分

（2）制定与落实岗位职责、工作标准、任职条件、资质审核规定程序，有护理岗位说明书，包括工作任务、任职条件，有实例可查

1

（3）护理人员知晓本部门、本岗位的职责、标准条件和资质审核与履职要求

1

询问2名护士

1人不知晓扣0.5分

（4）有统一管理的护理人员分级管理档案

1

查看资料

不合格不得分

（5）科室每月对护士岗位管理工作有自查、追踪评价，持续改进有效

1

2、人力资源配置（5分）

（1）有院科两级的紧急护理人力资源调配的规定，护士知晓主要内容和流程

1

查看资料，查看排班表和人力资源调配记录。

询问2名护士

一处不合格扣0.5分

（2）护士人力资源配备与科室的功能、任务及规模一致，护士在本单位执业注册率100%，病房护士总数与实际床位之比0.4:

1

1

现场查看资料

（3）实行弹性人力资源调配，科室排班能够结合任务工作量、患者病情需要，并兼顾护士需求。

科室有保障弹性调配的人员储备、实施方案和效果

2

现场查看，询问2名护士

（4）合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合要求

1

查看资料，询问1名护理员

3、薪酬管理和绩效考核（5分）

（1）有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，有保障护士实行同工同酬并享有相同福利待遇的制度并落实，护士知晓，护士对职业满意度≥90%，科室每年对80%以上的护士进行问卷调查

1

现场查看，询问2名护士，查看资料，发放问卷

一处不合格扣0.5分

（2）有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案

1

查看资料

（3）绩效考核方案应充分征求护士意见；能够通过各种途径方便护士查询，知晓率≥80%

1

现场查看，询问2名护士

（4）绩效考核方案体现优劳优得、多劳多得，有调动护理人员积极性的激励措施

1

查看资料

（5）绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩

1

4、护士长质量和安全管理（35分）

（1）护士长根据护理部年度计划合理制定科室年度工作计划，依据年计划制定季安排、月重点及实施记录

3

查看资料

不合格不得分

（2）护士长对病房动态情况掌握，病人知晓护士长；护士长在岗情况及去向明确。

护士长外出、连续休假3天以上应上报护理部

3

现场询问护士长、1名护士、1名病人，查看排班表

1人不知晓、不符合要求扣1分

（3）护士长按时参加医院、护理部组织的各种会议，护士长会议内容有记录并传达到每位护士

2

查看医院和护理部签到表、询问护士1人、查看相关资料

一处不合要求扣0.5分，会议迟到一次扣0.5分

（4）科内有护理质量和安全管理组织，人员构成合理，分工明确

2

查看资料，询问2名护士

1人不知晓扣1分

（5）科内有年度护理质量和安全工作计划。

2

查看资料

不合格不得分

（6科内每周有质控重点；二级质控组织每周科内自查一次；护士长对科内质量进行自查，每周对科内质量检查一次，每月完成所有质控项目，每月5日前将上月的自查结果上报护理部。

6

询问护士长质控管理思路及管理措施，询问2名质控护士如何落实科室质控重点，每周如何落实追踪改进。

查看资料，护士长和二级质控记录

一处不合格扣2分

（7）护士长每月组织一次科内质控会议，并分析讨论记录；每月一次护理安全讨论分析会。

2

查看资料

一处不合格扣1分

（8）定期监测各种护理质量相关指标，并对数据有分析和整改，改进措施落实，有成效评价

3

查看资料，查看监控指标整改措施落实情况，询问2名护士对指标了解情况

一处不合格扣1.5分

（9）有临床路径和单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制；护士知晓相关工作流程，配合医疗完成相应工作

4

询问护士2名，查看资料

一处不合格扣1分

（10）护士长按要求上报各种信息。

护理管理相关资料齐全，记录及时完整，资料定期整理，分类保存

2

查看资料

不合格不得分

（11）科室有护理质量安全目标及各项护理标准，相关人员知晓

2

查看资料，询问护士长和1名护士

一处不合格扣1分

（12）护士长落实本科室护理管理目标、护理质量和安全措施，按护理质量标准实施护理管理，每月有追踪和成效评价，有持续改进。

4

查看资料

5、护理不良事件管理（30分）

（1）实行非惩罚性护理不良事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制

1

查看资料

不合格不得分

（2）护士对报告制度和流程的知晓率100%

2

询问2名护士，询问护士

1人不知晓扣1分

（3）有多种途径便于护理人员报告护理不良事件

1

查看资料，询问护士

不合格不得分

（4）定期对护士进行不良事件管理制度进行教育和培训

2

查看资料，询问2名护士

一处不合格扣1分

（5）发生不良事件及时上报，科室无缓报、漏报和瞒报（★）

7

查看科室不良事件上报情况，询问护士

缓报、漏报、瞒报不得分

（6）发生不良事件有成因分析、讨论、定性，有处理意见和记录

4

查看资料，询问护士

不合格不得分

（7）针对原因采取具体可行的改进措施

4

实地查看改进的制度、流程是否落实；查阅资料了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程制度的案例。

（8）对改进措施的执行情况有评价

2

（9）应用不良事件分析结果，修订护理岗位职责或完善工作流程

2

（10）修订后的制度或流程有培训，执行情况有督查，有成效评价和持续改进

3

查看资料，询问护士

一处不合格扣1

分

（11）科室每半年对不良事件进行汇总分析，定期对护士进行安全警示教育

2

查看资料，询问2名护士

6、优质护理工作（★）（25分）

（1）有优质护理服务工作计划，根据各专业特点细化、量化优质护理服务目标和落实措施

4

查看资料，查看措施是否具有专科特点，是否符合病人人性化需求

一处不合格扣1分

（2）护士知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率100%

2

询问2名护士

1人不知晓扣1分

（3）有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，体现优劳优酬、多劳多得，与薪酬分配、晋升和评优等相结合

2

查看资料

一处不合格扣1分

（4）定期听取患者和医护人员等多方面的意见和建议，有记录和反馈，医生对护士工作满意度≥90%

4

查看工休座谈会资料和医生满意度调查表资料。

发放问卷。

（5）开展多种形式（电话、电子邮件、信函、必要的面谈）的随访，不断提高随访率

2

查看资料，每月随访比例不低于当月出院病人总数的30%，抽查随访效果

（6）实施出院病人健康教育和预约管理，提高病人或家属健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2

查看资料

（7）开展延伸护理服务工作，效果良好

4

查看资料，查阅相关数据体现延伸护理服务发挥的作用

未开展或效果不佳扣2分

（8）每月对优质护理工作落实有追踪分析，持续改进。

5

查看资料

不合格不得分

7、制度落实和修订（5分）

（1）有护理常规和操作规范，专科护理常规能体现专业性和适用性，护士掌握并执行

1

查看资料

一处不合格扣0.5分

（2）对护理常规、操作规范定期补充、修改和完善，对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规并及时修订

1

（3）修订后的制度、职责、常规等有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识，护士知晓修订后的相关制度

1

查看资料，询问2名护士

一处不合格扣0.5分

（4）科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分