执业医师考试泌尿系统已更新完北医李睿医考版doc.docx
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泌尿系统
泌尿系统损伤
一、肾损伤
1.病因：
开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤、自发性破裂。
2.病理：
肾挫伤、肾部份裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。
3.检查：
尿常规（筛查）、CT（首选检查）、B超等。
4.治疗：
多出血、休克者紧急抢救，非手术治疗、手术。
二、尿道损伤
1.前尿道损伤
（1）多发生于球部，多由于骑跨伤引起。
（2）表现为尿道出血、疼痛、局部血肿、排尿困难、尿外渗；尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液外渗表现为会阴、阴囊、阴茎肿胀；尿道阴茎部损伤时，阴茎肿胀。
（3）诊断性导尿了解尿道的完整性和连续性（裂伤或断裂时导尿困难，不应反复试插，以免加重损伤）；逆行尿道造影了解损伤程度和部位。
（4）治疗：
严重出血导致休克，积极行抗休克治疗；挫伤者给予止血、止痛、抗感染，必要时留置导尿1周；裂伤者留置导尿2周，必要时行经会阴尿道修补术；断裂者行尿道端端吻合+留置导尿3周，条件不许可时行耻骨上膀胱造瘘术。
三、后尿道损伤
（1）多发生于膜部，多由骨盆骨折引起。
（2）表现为休克、疼痛、排尿困难、尿道口常无流血或仅少量流血、尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。
（3）诊断性导尿，逆行尿道造影，直肠指检。
（4）治疗：
骨盆骨折制动，合并休克者积极抗休克治疗；尿潴留者行膀胱造瘘，尿道会师复位术。
四、历年真题
男，32岁。
会阴部骑跨伤5小时。
伤后会阴部疼痛，尿道口滴血，不能自行排尿。
生命征稳定，阴囊肿大、青紫。
正确的处理方法是
A抗感染
B经会阴尿道断端吻合+引流尿外渗
C膀胱造瘘
D导尿
E应用止血药
答案：
B
隐睾症
1.诊断：
阴囊内无睾丸，约80%在腹股沟管可扪及偏小而活动的睾丸。
2.治疗：
1岁以内有自行下降可能；1~2岁未下降，HCG治疗；2岁前仍未下降，手术治疗。
精索静脉曲张
1.病因：
原发性者多位于左侧，与解剖特点有关，继发者多与腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫、癌栓栓塞肾静脉有关。
2.临床表现：
轻者无症状，重者患侧阴囊胀大、隐痛，步行或站立过久加重，平卧位缓解，若不缓解则考虑继发性，不育。
3.治疗：
轻者无需治疗，仅使用阴囊托带或穿紧身内裤；重者伴精子异常者手术治疗。
鞘膜积液
1.分型：
睾丸鞘膜积液：
体检睾丸不能触及；
精索鞘膜积液：
椭圆形、梭形或哑铃形囊肿沿精索生长，可扪及正常睾丸；
睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）：
与腹腔不相通；
交通性鞘膜积液（先天性）：
与腹腔相通，可形成先天性腹股沟疝。
2.透光试验阳性，注意积液为脓性、血性或乳糜性时，透光试验阴性。
3.治疗：
婴儿鞘膜积液及成人少量鞘膜积液可不手术；睾丸鞘膜积液行睾丸鞘膜翻转术；精索囊肿行鞘膜切除术；交通性鞘膜积液行高位鞘状突结扎术。
尿路梗阻
泌尿系统梗阻
一、概论
1.分类：
上尿路梗阻（对肾功能影响大）+下尿路梗阻。
2.病因：
肾部位梗阻、输尿管梗阻、膀胱梗阻、尿道梗阻。
二、肾积水
1.巨大肾积水：
积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量。
2.临床表现：
无特征性，可呈间歇性肾积水，肾积水表现为腹部包块，合并感染时表现为急性肾盂肾炎症状。
3.检查：
首选B超、静脉尿路造影可确诊肾积水。
4.治疗：
去除病因，恢复肾功能。
三、良性前列腺增生
1.病因：
老龄、有功能的睾丸。
、
2.病理：
移行带，增生组织呈多发结节。
3.临床表现：
症状与前列腺大小不成比例；尿频是最常见的早期症状，夜间更明显，后期出现急迫性尿失禁；排尿困难，甚至出现充溢性尿失禁；慢性尿潴留、急性尿潴留。
3.检查：
直肠指检，B超，PAS等。
4.治疗：
药物：
a受体阻滞剂，5a还原酶抑制剂，植物类药。
手术：
经尿道前列腺切除术。
四、急性尿潴留
1.病因：
机械性梗阻、动力性梗阻。
2.诊断：
病史、临床表现，B超。
3.治疗：
解除病因，恢复排尿。
导尿术，粗针头耻骨上膀胱穿刺、耻骨上膀胱造瘘。
五、历年真题
1.可同时了解肾积水患者的肾功能及其梗阻程度的检查方法是：
A逆行肾盂造影
BMRI
CCT
DB超
E放射性核素肾图
答案：
E
2.男，70岁，进行性排尿困难10年，夜尿3~4次，从未药物治疗。
直肠指检：
前列腺体积增大，中央沟消失，表面尚光滑，质地中等，B超：
双肾无积水，输尿管未见扩张。
最大尿流率10ml/s。
首先考虑的疾病是：
A膀胱结石
B膀胱颈部挛缩
C前列腺癌
D前列腺增生
E神经源性膀胱
首选的治疗方案是
A膀胱造瘘
B根治性前列腺切除术
C口服多沙唑嗪+非那雄胺
D经尿道前列腺切除术
E膀胱切开取石术
答案：
D、D
尿路结石
尿石症
一、概述
1.形成因素：
（1）代谢异常：
形成尿结石的物质排出增加、鸟PH改变、抑制晶体形成和聚集的物质减少、尿量减少；
（2）局部病因：
尿路梗阻、感染、异物；
（3）药物相关因素
2.成分及性质
草酸钙结石：
最常见，桑葚样、棕褐色、平片易显影；
磷酸盐结石：
少见，与尿路感染和梗阻有关，易碎，鹿角形，平片可见分层现象；
尿酸盐结石：
少见，与尿酸代谢异常有关，颗粒状，平片不显影；
胱氨酸结石：
罕见，与家族性遗传性疾病有关，蜡样，平片不显影。
3.病理生理
（1）三个生理狭窄多见，输尿管下1/3最多见；
（2）可引起直接损伤、梗阻、感染或恶性变（最严重后果，鹿角形结石）
二、上尿路结石（肾+输尿管）
1.临床表现：
疼痛、血尿、恶心呕吐、膀胱刺激症。
2.检查：
尿路平片+静脉尿路造影，侧位片可区别上尿路结石和腹腔内钙化影。
3.治疗：
结石＜0.6cm可采用药物治疗；肾结石＜0.4cm可自行排出；0.6~2cm+输尿管上段结石首选ESWL（体外冲击波碎石）；＞2cm形经皮肾镜碎石取石术。
输尿管中下段结石选择输尿管镜镜取石术。
三、膀胱结石
1.临床表现：
排尿中断、可伴排尿困难、膀胱刺激症状。
2.治疗：
经膀胱镜取石或碎石：
结石＜2~3cm；
耻骨上膀胱切开取石：
＞3cm。
小儿及膀胱感染严重者，应行此术，加强尿液引流。
四、历年真题
1.A磷酸盐结石
B草酸盐结石
C碳酸盐结石
D尿酸结石
E混合结石
腹部平片不显影的结石是：
感染性结石的性质是：
答案：
D、A
2.男，30岁，B超法现右肾盂结石，大小2.0cm*1.5cm，合并轻度肾积水。
首选的治疗方法是：
A体外冲击波碎石
B肾盂切开取石
C多饮水+药物治疗
D经皮肾镜碎石
E服用中药排石
答案：
A
肾功能不全
一、急性肾损伤（AKI）（8版内科学）
1.分类：
肾前性肾衰竭：
有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾内血流动力学改变；
肾性肾衰竭：
肾缺血或肾毒性（庆大霉素、造影剂等）导致的急性肾小管坏死（ATN）最常见；
肾后性肾衰竭
2.治疗：
纠正可逆病因、维持体液平衡（前一日尿量+500）、饮食营养、高钾（钙剂、纠酸、GI液、降钾树脂、透析）、代谢性酸中毒、治疗感染、维持水电解质酸碱平衡、避免肾毒性药物、肾脏替代治疗。
肾透析指征：
K＞6.5mmol/l、严重代酸（PH＜7.15）、心包炎、严重脑病、容量负荷过重利尿剂无效。
二、急性肾小管坏死（ATN）
1.病因：
缺血
外源性毒素：
氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素、乌头、附子、造影剂、环孢素A、抗肿瘤药、河豚毒；
内源性毒素：
血红蛋白、肌红蛋白、尿酸、本周蛋白。
2.临床表现：
（1）非少尿型ATN：
尿量400ml/24h以上；
（2）少尿型ATN：
起始期、维持期（少尿期）、恢复期（多尿期）。
维持期：
高钾、低钠低氯、低钙、高镁、高磷、水中毒；
3.鉴别：
三、慢性肾衰竭
1.CKD分期
2.病因：
糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管疾病、遗传性肾病。
3.临床表现：
水电解质失衡：
代谢性酸中毒、高钾、低钠、低钙、高磷、高镁
物质代谢紊乱
高血压
心力衰竭：
最常见死亡原因
尿毒症性心肌病
心包病变
动脉粥样硬化
呼吸系统疾病
贫血
神经肌肉系统
骨性骨营养不良
4.治疗：
（1）控制高血压、高血糖、蛋白尿：
血压＜130/80mmHg；血糖＜5.0~7.2mmol/l（空腹）或6.1~8.3（睡前）；糖化血红蛋白＜7%；尿蛋白＜0.5g/24h。
（2）饮食治疗：
限制蛋白饮食。
（3）ACEI、ARB。
（4）水电解质酸碱平衡
（5）贫血：
透析能改善贫血。
EPO。
（6）低钙、高磷和肾性骨病：
GFR＜30ml/min，限制磷摄入。
（7）替代治疗。
5.历年真题
（1）尿毒症患者血液系统的临床表现为：
A低色素、小细胞性贫血
B白细胞出现中性粒细胞增加
C血小板异常增多
D贫血常为轻、中度
E促红细胞生成素增加
答案：
D
（2）慢性肾功能不全周围神经病变较明显的症状是：
A弛缓性瘫痪
B震颤
C不宁腿综合征
D肌无力
E偏身瘫痪
答案：
C
男性生殖系统感染
一、前列腺炎
1.急性细菌性前列腺炎
（1）临床表现：
急性疼痛伴排尿刺激症状、梗阻症状、全身症状等。
直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高、表面光滑，形成脓肿时有波动感。
严禁作前列腺按摩或穿刺。
（2）治疗：
一般治疗、耻骨上膀胱造瘘、抗感染治疗、外科引流。
2.慢性前列腺炎
（1）临床表现：
疼痛伴排尿刺激症状、滴白、血精、性功能减退、精神神经症状、并发变态反应。
（2）检查：
直肠指检：
病程短者饱满、增大、质软、轻压痛；病程长者缩小、变硬、不均匀、硬结。
前列腺液：
白细胞＞10/HP，卵磷脂小体减少。
B超：
结构界限不清、混乱。
（3）治疗：
治疗效果不理想，综合治疗（抗生素、坐浴、前列腺按摩、活血化瘀等）
3.慢性非细菌性前列腺炎：
发病率高，有慢性前列腺炎症状，无反复尿路感染，前列腺液检查WBC＞10/HP，细菌培养阴性，致病菌为衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒，给予抗病原菌治疗，综合治疗（坐浴、前列腺按摩、a受体阻滞剂等）。
二、附睾炎
1.急性附睾炎：
常由泌尿生殖系统感染扩散而来，大肠埃希菌（最常见），全身症状明显、伴膀胱刺激症状、体检见附睾睾丸、精索均增大增粗。
治疗：
广谱抗生素、脓肿切开、托起阴囊、止痛、热敷、精索封闭。
2.慢性附睾炎：
常由急性转变，少数无急性过程，大肠埃希菌（最常见），无明显全身症状，一般无膀胱刺激症状，体检见附睾局限性增厚肿大，与睾丸界限清楚，精索输精管可增粗。
治疗：
托起阴囊、热敷、理疗，必要时切除附睾。
尿路感染
一、尿路感染概述
1.常见致病菌：
G-杆菌（大肠埃希菌最常见）、G+、腺病毒、其他。
变形杆菌常见于伴尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌多见于血源性尿感。
2.发病机制
（1）感染途径：
上行感染最常见
（2）机体防御功能
（3）易感因素
（4）细菌致病力
二、急性肾盂肾炎
1.临床表现：
尿急尿频尿痛、高热寒颤、恶心呕吐、肾区叩击痛，外周血WBC升高。
2.检查：
白细胞管型
G-杆菌：
＜104/ml可能污染；104~105/ml可疑阳性；＞105/ml真性菌尿；耻骨上穿刺有细菌生长为真性菌尿。
3.治疗：
2周疗法，72小时无效则根据药敏结果更换抗生素。
三、急性膀胱炎
1.临床表现：
尿急尿频尿痛、无全身症状、外周血WBC不高。
2.治疗：
单剂量疗法复发率高；推荐3日疗法；7日疗法适合妊娠妇女、老年、抵抗力低、男性患者。
四、慢性肾盂肾炎
1.诊断：
易感因素、反复尿感超过半年、影像学及肾功能检查。
具备下列
（1）、
（2）条的任何一条，再加第（3）条可确诊：
（1）肾外形凹凸不平，两肾大小不等；
（2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；
（3）肾小管功能持续性损害。
2.治疗：
解除尿路不畅，抗菌治疗。
五、无症状细菌尿
无需治疗：
妇女、老年人；
必须治疗：
学龄前儿童、妊娠妇女、肾移植、尿路梗阻等。
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