基层常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症基层诊疗指南完整版.docx

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基层常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症基层诊疗指南完整版

【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（完整版）

一、概述

（一）定义

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。

后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。

（二）分类

按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。

原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。

而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。

在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。

按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。

临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，总甲状腺素（totalthroxine，TT4）、游离甲状腺素（freethroxine，FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（totaltriiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine，FT3）升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。

（三）流行病学

甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。

甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段[2,3]。

美国第三次健康及营养状况调查（1988—1994年）在全美人群中抽样调查了17353名居民（年龄≥12岁），TSH诊断切点值为<0.39mIU/L，结果显示，甲亢患病率为0.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%[4]。

我国尚缺乏全国性调查资料，2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样15008名居民（年龄≥15岁），以TSH<0.27mIU/L为诊断切点，甲亢、亚临床甲亢和Graves病患病率分别为0.89%、0.72%和0.61%[5]。

二、病因和发病机制

甲亢的发病机制因病因不同而异。

Graves病为自身免疫性疾病，在具有遗传易感的人群（特别是女性）中，环境因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病，细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。

该病的特征性自身抗体是TSH受体抗体（TSHreceptorantibody，TRAb），这是一组多克隆抗体，主要包括甲状腺刺激性抗体（thyroidstimulatingantibody，TSAb）和甲状腺刺激阻断性抗体（thyroidstimulatingblockingantibody，TSBAb），TSAb是诱发Graves病的主要致病抗体，通过激活TSH受体，促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素，导致甲亢，而TSBAb可阻断TSH与受体的结合，与甲状腺功能减退症（甲减）发生有关[1,2]。

多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的特点是结节或腺瘤自主性分泌甲状腺激素增多引起甲亢，其发病可能与体细胞TSH受体基因活化性突变有关，部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突变导致[6]。

长期、大量摄碘或使用含碘药物（如胺碘酮）可使具有潜在性甲亢高危的患者发生碘甲亢[7]。

垂体TSH腺瘤可高功能自主性分泌过多的TSH，导致甲状腺增生肿大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢[7]。

三、识别、诊断与转诊

（一）识别

1．症状和体征：

甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。

（1）高代谢症候群：

是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。

（2）神经系统：

易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。

伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。

（3）眼部表现：

分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征（见附录1）。

另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。

双眼球明显突出，可超过中国人群眼球突出度参考值（女性16.0mm，男性18.6mm）3mm以上，少数患者为单侧突眼。

眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明[1]。

Graves眼病病情评估见表1。

临床活动状态评估（clinicalactivityscore，CAS）见表2，CAS≥3分提示炎症处于活动状态，分值越高，炎症越重[1,8]。

（4）甲状腺：

Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。

结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。

甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。

（5）心血管系统：

患者感心悸、气促、活动后加剧。

心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。

严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。

（6）消化系统：

常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。

少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。

（7）血液系统：

部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。

（8）胫前黏液性水肿：

是Graves病的特征性皮肤表现，发生率大约为5%。

常见于胫骨前下1/3部位，皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗、毛囊角化，可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染和色素沉着[1]。

（9）内分泌系统：

女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。

男性可出现乳房发育、阳痿等症状。

由于骨代谢转换加速，可引起低骨量或骨质疏松症。

2．甲亢特殊临床表现和类型：

（1）甲状腺危象：

也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。

通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者中，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等。

典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕吐、腹泻，部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭、黄疸等，病情进一步加重可出现休克、谵妄、昏迷，甚至危及生命[6]。

（2）甲亢性心脏病：

过量甲状腺激素可导致心动过速，心脏收缩功能增强、排血量增多，造成心脏负荷加大、心肌氧耗量增加、冠状动脉供血相对不足，可引起心脏异常改变，在具有潜在缺血性心脏病的患者容易发生。

甲亢患者有至少1项下述心脏异常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：

①心脏增大；②心律失常；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗死。

诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善[7]。

（3）甲亢性肌病：

急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、发音不准，重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。

慢性肌病发生于80%的Graves病患者，起病缓慢，以近端肌肉群受累为主，表现为进行性肌无力，登楼、抬肩、蹲位起立困难，常有肌肉萎缩[7]。

大约1%的Graves病患者可合并重症肌无力，表现为双侧上睑下垂、眼球运动障碍和复视等[1]。

低钾性周期性麻痹多发生于20~40岁青年男性。

常见诱因为过度运动、寒冷、摄入大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等，典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，以下肢瘫痪更为常见。

发作可持续数小时至数日，补钾即能缓解症状。

严重低钾血症可造成呼吸肌麻痹，引起呼吸困难[6,7]

（4）淡漠型甲亢：

发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。

主要表现为神志淡漠、抑郁、头晕、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等[7]。

3．其他相关病史：

（1）既往史：

包括既往有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、肝脏疾病及胃肠道疾病等。

（2）药物应用史：

是否有甲状腺激素、含碘造影剂、胺碘酮或其他含碘药物等应用史。

（3）个人史：

碘摄入情况，是否吸烟，发病前是否受过精神刺激或创伤，睡眠状况是否良好，月经及生育状况，目前是否处在妊娠状态等。

（4）家族史：

一级亲属是否有自身免疫甲状腺疾病史。

4．实验室检查：

（1）甲状腺功能评估指标：

①TSH测定：

临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。

②甲状腺激素测定：

在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。

由于血清中TT4和TT3主要与甲状腺球蛋白结合，所以TT4和TT3测定受甲状腺球蛋白水平的影响。

妊娠、病毒性肝炎等可使甲状腺球蛋白水平升高、血清TT4和TT3水平升高。

反之，低蛋白血症、应用糖皮质激素等可使甲状腺球蛋白水平下降，血清TT4和TT3水平下降。

FT3、FT4不受甲状腺球蛋白影响，较TT3、TT4更能直接反映甲状腺功能状态，尤其适用于甲状腺球蛋白水平存在变化的患者[1]。

（2）甲状腺自身抗体：

①TRAb测定：

Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和TSBAb[6]。

②甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody，TgAb）测定：

Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。

5．影像学检查：

（1）超声检查：

Graves病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，呈"火海征"。

甲状腺上动脉和腺体内动脉流速增快、阻力减低[7]。

甲状腺自主高功能腺瘤患者的甲状腺结节体积一般>2.5cm，边缘清楚，结节内血流丰富。

多结节性毒性甲状腺肿患者可见多个甲状腺结节。

（2）131I摄取率：

用于鉴别甲亢（碘甲亢除外）和非甲亢性甲状腺毒症。

Graves病患者131I摄取率升高、多有高峰前移。

多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者131I摄取率升高或正常。

碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者131I摄取率正常或降低[1]。

（3）甲状腺核素显像：

甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。

多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。

（4）眼眶CT/MRI：

怀疑浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。

（二）诊断标准和诊断流程

1．甲亢诊断标准[1]：

（1）高代谢症状和体征。

（2）甲状腺肿大。

（3）血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。

具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。

注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。

淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。

少数患者可以无甲状腺肿大。

2．Graves病诊断标准[1]：

（1）甲亢诊断成立。

（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。

（3）眼球突出和其他浸润性眼征。

（4）胫前黏液性水肿。

（5）TRAb、TPOAb阳性。

在以上标准中，

（1）、（