生产安全事故机械伤害事故一.docx
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生产安全事故机械伤害事故一
【案例12】机械伤害事故
【基本情况】
一、事故时间：
2012年1月1日17：
15
二、事故地点：
辅材库1#取料机的5#输送皮带
三、事故伤亡：
重伤一人
四、事故类型：
机械伤害
五、事故等级：
一般事故
【案情】
六、事故经过：
2012年1月1日，制造部辅材库取料机巡检工何XX上中班，交接班后巡检辅材库1#取料机等设备。
约16：
05分，何XX开1#取料机取铁粉，16：
50分移动1#取料机至1#砂岩堆放处开机取砂岩。
约17：
00，班长巡检至辅材库1#取料机时，看到何XX正在开机取1#砂岩，未见异常，便去巡检2#取料机，并沿着2#、3#、4#皮带巡检后离开辅材库。
17：
15分左右，何XX发现1#取料机的5#输送皮带的尾部滚筒向东一处有皮带跑偏漏料，为减少皮带跑偏漏料，在未停止取料机和5#输送皮带的情况下调整输送皮带调心托辊架，但仍有少量漏料跑入滚筒，于是何XX就用铁铲挡皮带背面漏料，由于地面上有漏料，何XX站在上面脚滑摔倒，身体倒向皮带尾轮，致使衣袖及左手被卷入皮带滚筒，在挣扎过程中导致左手手臂齐肩离断。
事故现场图
【评析】
七、事故原因：
1、直接原因
（1）、何XX安全意识不强，违反公司管理制度“......2.3.6.6不要对运转的机器进行清洁、修理或者清理物料......”之规定，在未停机的情况下对皮带漏料进行清理。
（2）、输送皮带尾部滚筒没有完善的安全防护装置。
2、间接原因
（1）、制造部对员工安全教育培训力度不够、效果不佳，致何XX安全意识淡薄、自我防护技能不强，工作中违章作业。
（2）、制造部安全管理工作落实不到位。
对设备存在的危险因素辨识不全，未能及时发现并消除事故发生地点存在的安全隐患；在日常工作中，未能及时发现并制止员工对运转设备清洁、清理或维修时的违章行为。
（3）、安全生产监管和检查工作存在漏洞。
对事故发生地存在的事故隐患未能识别，并督促制造部采取加装防护装置、设置警示标语等有效防范措施；在日常工作中，未能及时发现并制止员工对运转设备清洁、清理或维修时的违章行为。
八、防范措施：
1、及时召开事故分析会。
事故发生当晚20：
00，公司立即召开事故初步分析会，认真分析事故发生原因，提出相应整改和预防措施，要求各部门限时落实。
2、各部门立即通报“1.1事故”情况，组织全体员工学习公司各项安全管理规章制度、岗位安全生产责任制和操作规程等，1月6～7日，各部门开展了全面的安全隐患自查自纠活动。
3、公司组织开展皮带机专项安全检查，对皮带防护存在的隐患制定整改计划予以整改。
4、加大监管力度，严格执行管理制度和操作规程，对工作中的违规现象坚决按规定处理，规范员工工作行为，进一步提高员工安全意识。
【事故启示】
1、输送皮带头尾轮/张紧轮/配重/改向轮等“夹点”必须防护到位，防护装置须使用板手等专用工具方可拆除。
2、皮带机清理滚筒结料、底部漏料等，必须对皮带机断电/挂牌/上锁，严禁开机状态下清理结料、漏料。
【案例13】机械伤害事故
【基本情况】
一、事故时间：
2013年5月19日11：
00
二、事故地点：
7#泵车
三、事故伤亡：
轻伤一人
四、事故类型：
机械伤害
五、事故等级：
轻伤事故
【案情】
六、事故经过：
2013年5月19日11时左右，驾驶员苏XX驾驶7#车泵在XXX工地进行混凝土泵送作业时，一根钢筋头掉落到车泵料斗里，苏XX为避免钢筋头吸入泵管，造成堵管，立即右手持一根两头带弯的钢筋从料网口伸下去欲将钢筋头勾出，料斗搅拌叶将钢筋勾拉下，料网口卡住苏XX右手中指致伤。
【评析】
七、原因分析：
1、苏XX违反操作规程，怕麻烦，麻痹大意，未先停下搅拌叶，直接将钢筋伸入料斗。
2、危险源辨识/风险分析不到位，驾驶员对岗位存在的风险不清楚。
3、泵车班班组操作规程培训效果不佳。
4、车泵料斗格网磨损、破损的未及时修复。
八、防范措施：
1、转动设备检查/检修，必须断电/挂牌/上锁后方可作业。
2、加强违章行为管理，杜绝违章作业。
3、组织开展危险源辨识，对岗位存在的风险进行分析，提出防范措施。
4、修复泵车料斗格网磨损、破损部位。
【事故启示】
1、转动设备检查/检修，必须断电/挂牌/上锁后方可作业。
2、岗位工要熟悉本岗位存在的风险，不盲目作业。
【案例14】机械伤害事故
【基本情况】
一、事故时间：
2013年7月23日21：
50左右
二、事故地点：
调配库顶皮带
三、事故伤亡：
死亡一人
四、事故类型：
机械伤害
五、事故等级：
一般事故
【案情】
六、事故经过：
2013年7月23日中班，原料巡检岗位工梁XX负责石灰石提料巡检作业，21∶35黑石（水泥磨用）提料作业结束，准备转提石灰石，岗位工梁XX就到一线石灰石圆堆的地坑下料口处关闭棒阀。
21∶45左右，调配库顶进料岗位工张XX检查库顶皮带头部的下料溜子发现有结料层，用对讲机呼叫并提醒梁XX前来查看、清理（皮带头部属于梁XX巡检范围），然后张XX回到自己岗位巡检低硅进料皮带。
约5分钟后，中控员刘XX用对讲机呼叫梁XX，了解转阀及清料情况，未见其回应，于是对讲机呼叫张XX前去查看了解，张XX到库顶皮带处查看时，发现梁XX右手臂、肩部被卡在皮带头部改向滚筒处。
约21∶58现场人员将伤者救出送医院抢救，约23∶15抢救无效死亡。
事故现场示意图
【评析】
七、原因分析：
1、直接原因：
岗位工梁XX在处理石灰石原料输送皮带（皮带头尾轮和皮带张紧轮及边轮侧面均安装有防护网）的下料溜子结料时违章作业，在皮带机运转状态下，穿越皮带支架横梁下方（横梁与地面空隙约480毫米）进入到皮带头轮与改向滚筒（直径400mm）区域下方清理下料溜子，被皮带改向滚筒卷入挤压造成伤害。
2、间接原因：
（1）原料工段部分新员工的独立上岗考核和试用期转正考核不严格。
该员工虽经过岗前三级安全教育和师傅带徒弟培训及独立上岗、转正等考核，但实际上并不熟悉安全操作规程，没有掌握进入皮带下方作业时必须停机的基本要求。
（2）原料工段、班组负责人日常管理不到位，工作前未认真交待安全注意事项，落实安全交底，未有效监督、监管现场员工作业行为。
（3）该员工安全防范意识不足，应变能力较差，对现场安全风险的判断能力不足。
八、防范措施：
1、把本次事故作为典型案例，组织全体员工进行反思，深刻吸取事故教训，各单位、部门、工段、班组进行专题检讨与讨论，举一反三，时刻注意岗位作业安全，提高员工安全意识。
2、严抓安全教育培训管理、提升安全教育培训实效。
对新进厂员工（含劳务工）和转岗员工重点进行现场安全操作规程培训和考核，考核以现场操作、应知应会为主，书面理论考试为辅，执行闭卷考试，对考核达不到要求的要再培训或转岗。
3、严把人员招聘关，严格面试流程，多方面了解应聘人员情况，对不适应、不符合岗位要求的，一律不予聘用。
4、严格独立上岗及试用期转正的考核。
在新入职员工试用期期间，签订师徒协议的师傅要严格履行培训和教育职责，对徒弟在协议期满的考评要实事求是；员工的独立上岗和试用期转正的考核要注重实效性和针对性，职能（考核）部门要严格把关，对考核不合格或评判不适应该岗位的进行辞退或转岗处理。
新员工上岗考核和转正考核通过后要进行持续跟踪（特别关注考核结果不是很理想的员工）并适时对其安全操作技能进行评估。
5、排查、识别岗位安全意识较薄弱的员工，并重点监护管理，对不适应本岗工作的进行转岗处理。
6、对皮带输送相关岗位人员进行定期专项安全操作培训和现场实操考核，做到不定时随机现场提问员工，并常态化开展，促进员工熟悉、掌握皮带机安全操作技能。
7、组织开展皮带机的安全专项检查，重点开展皮带机的结料、漏料点整治，对类此事故皮带清理口进行技改和标识，并举一反三地整改。
8、有效开展安全行为观察工作，对安全行为观察结果和员工建议进行分析研究，制定行动方案、落实责任人，限期反馈处理。
9、贯彻全员参与岗位危险源辨识的管理要求，以工段、班组为单位开展作业过程的危险识别、制定防范措施并组织现场实际操作培训、考核，不断提高员工的安全意识和作业安全操作技能。
10、按照安全生产标准化一级企业要求落实设备本质安全，加强员工作业行为管理，做到岗位达标、班组达标，不断提高公司安全基础管理，提升企业安全管理水平。
【事故启示】
1、输送皮带头尾轮/张紧轮/配重/改向轮等“夹点”必须防护到位，防护装置须使用板手等专用工具方可拆除。
2、皮带机清理滚筒结料、底部漏料、下料斗结料等，必须对皮带机断电/挂牌/上锁，严禁开机状态下清理结料、漏料。
【案例15】机械伤害事故
【基本情况】
一、事故时间：
2013年11月17日12：
54
二、事故地点：
1#包装机
三、事故伤亡：
轻伤一人
四、事故类型：
机械伤害
五、事故等级：
轻伤事故
【案情】
六、事故经过：
2013年11月17日12:
48左右，储运部1#包装机系统的接包机皮带跑偏跳停，该包机的插包工罗XX12:
50左右离开包装机插袋处走到外面，但未在现场等候。
装运工段值班班长黄XX接到故障报告后立即赶到现场检查并进入包装机插袋处对接包机尾部进行皮带调节，由于黄XX所在的位置无法看到接包机头部的情况，于是由何XX站在接包机旁边负责把调节后皮带运行情况告诉他。
12:
54左右，当何XX转头到接包机尾部和黄XX进行设备调节情况沟通时，未看到包工罗XX从2#包机一侧爬上接包机并站到上面去清理编织袋的绑绳，此时黄XX正好点动试运行接包机，运行的皮带把罗XX的左脚带到接包机与顺包机之间的滚筒缝里，导致其左脚前端被夹伤。
【评析】
七、原因分析：
1、直接原因
①劳务工罗XX在没有向班长报告的情况下违章跨越防护栏爬上接包机并站到上面去清理编织袋的绑绳；
②班长黄XX在调节皮带点动试运行接包机前，没有检查确认皮带上和尾轮部位是否有人就开机点动运行。
2、间接原因
①装运工段新进厂劳务工没有经过“三级”安全教育，劳务工不清楚自己岗位的危险因素和防范措施；
②装运工段对员工的安全培训不到位，没有严格执行《皮带输送及巡检安全操作规程》；
③部门对作业危险源辨识不完善，未对现场清理绑编织袋绳子等作业行为进行规范和管控；
④部门对劳务工安全管理不到位，安全培训不到位，现场未进行有效沟通，对存在的危险源未对劳务工交底，未能进行现场安全教育；
⑤习惯性违章屡禁不止。
罗XX爬到皮带上去清理编织袋的绑绳、检修作业人员未进行挂牌检修、开机前未能对危险部位巡视、未能发出警示等均属于习惯性违章。
八、防范措施：
１、以班组为单位立即开展“１＋１”帮扶活动，工段、班组长必须对每个员工的每个作业活动、作业行为、行走路线等进行排查和规范，对作业中存在的危险要充分识别并采取有效的防范措施，对岗位安全意识较薄弱的员工，重点监护管理，帮扶后仍不适应本岗工作的进行转岗处理；
２、严抓安全教育培训工作，重点进行现场安全操作规程培训和考核，以现场操作、应知应会为主，书面理论考试为辅，不定时随机现场提问员工，对考核达不到要求者需再培训或转岗；
3、坚持开展安全行为观察活动，领导亲自参加，将安全行为观察深入班组和员工，切实提高全员安全意识；坚持开展设备本质安全工作，对公司所有设备、作业行为进行风险评估，对危险作业的立即制定整改措施并限期整改完成；
4、加强相关方的管理，重点加强对相关方劳务工进行现场安全教育培训；
【事故启示】
1、设备检维修必须断电/挂牌/上锁，检修结束试机前必须确认安全方可开机。
2、长期劳务工要纳入工段/班组管理，做好入厂/日常安全教育培训。
3、善于发现员工的习惯性违章/不安全行为，及时制止、纠正。
【案例16】机械伤害事故
【基本情况】
一、事故时间：
2014年6月17日15：
15
二、事故地点：
2#汽车泵
三、事故伤亡：
轻伤一人
四、事故类型：
机械伤害
五
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