表格式住院病例中英版POMR.docx

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表格式住院病例中英版POMR

POMR（Problem-OrientedMedicalRecords）表格式住院病历

Biographicaldata:

一般项目：

NameAgeSexMaritalstatusNativityRace

姓名年龄性别婚否籍贯民族

OccupationDateofadmissionInformantHistory

职业入院日期病史叙述者病史

Chiefcomplaint

主诉

Historyofpresentillness

现病史

Pasthistory

既往史：

Previoushealthstatus:

wellordinarybadInfectiousdiseases

平素健康状况：

良好一般较差传染病史

ImmunizationsAllergies:

NYclinicalmanifestation

预防接种史过敏史无有临床表现

allergen:

Trauma:

Surgery:

过敏原外伤史手术史

Reviewofsystems:

（Tickifpositive,crossoutifnegative.Ifpostive,youshouldwritedownyourdiseasehistoryandbriefcourseofdiagnoseandtherapy）

系统回顾：

（有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）

Respiratorysystem:

呼吸系统

Sorethroatchroniccoughsputumhemoptysiswheezing

咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘

dyspneachestpain

呼吸困难胸痛

cadiovascularsystem:

循环系统

Palpitationdyspneaonexertionhemoptysissyncope

心悸活动后气促咯血晕厥

edemaoflowerlimbsprecordialpainhypertention

下肢水肿心前区疼痛高血压

Digestivesystem:

消化系统

Anorexiasourregurgitationbelchingnauseavomitting

食欲减退反酸嗳气恶心呕吐

abdominaldistentionabdominalpainconstipationdiarrhea

腹胀腹痛便秘腹泻

hematemesismelenahematocheziajaundice

呕血黑便便血黄疸

Urinarysystem:

泌尿系统

Lumbagofrequentmicturitionurgentmicturitionurodynia

腰痛尿频尿急尿痛

dysuriahematurianocturiapolyuriaoliguriafacialedema

排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿

Hematopoieticsystem

造血系统

Fatiguedizzinessblurredvisiongingivalbleedig

乏力头昏牙龈出血

subcutaneoushemorrhageostealgiaepistaxis

皮下出血骨痛鼻衄

Metabolicandendocrinesystem:

代谢及内分泌系统

Excessiveappetiteanorexiasweatscoldintolerance

食欲亢进食欲减退多汗畏寒

polydipsiatremorhandschangeofcharacterobviousobesity

多饮双手震颤性格改变显著肥胖

emaciationhirsutismhairlosingpigmentation

消瘦多毛毛发脱落色素沉着

changofsexualfunctionamenorrhea

性功能改变闭经

Musculoskeletalsystem

肌肉骨骼系统

Floatingarthralgiaarthraligaswellingofjoints

游走性关节痛关节痛关节红肿

deformiteiesofjiontsmyalgiaatrophyofmuscle

关节变形肌肉痛肌肉萎缩

Nervoussystem

神经系统

Dizzinessheadachevertigosyncopedegenerationofmemory

头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退

visualdisturbanceinsomniadisturbanceofconsciousness

视力障碍失眠意识障碍

tremorspasmparalysisparesthesia

颤动抽搐瘫痪感觉异常

Personalhistory:

个人史

BirthplaceOccupationsexualhistorysmokingNY

出生地职业冶游史吸烟无有

aboutyearsaveragepiecesperdayceasedforyears

约年平均支/日戒烟年

alcoholintakeNoccasionalfrequentaboutyears

嗜酒无偶有经常约为年

averagemlperdayothers

平均ml/日其他

Maritalhistory:

婚姻史：

Marryingagecompanion’sstateofhealth

结婚年龄配偶健康状况

MenorrheaandChildbearing:

月经及生育史

Menarcheagecyclelastingfordaysdateoflastperiod

初潮每次持续时间末次月经时间

（ageofmenopause）

绝经年龄

Amountofflow:

littlenormallargemenstrualpain:

NY

经量少正常多痛经无有

cycle:

regularirregularpregnancytimesnaturallabor

经期规则不规则妊娠次顺产

timesabortionstimesprematuredeliverytimes

胎流产胎早产胎

stillbirthstimesdifficultlaboranditscondition

死产胎难产及病情

Famillyhistory（payattentiontothecongenitaldiseasesand

communicablediseasesandcommunicabledieasesrelatedtothepaitent

家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）

Father:

stillaliveillnessdiedcauseofdeathsmother:

父：

健在患病已故死因母stillaliveillnessdiedcauseofdeathsiblings:

others:

健在患病已故死因兄弟姐妹子女其他

Physicalexamination体格检查

Vitalsigns生命体征:

Temperature体温

pulse脉搏/min次/分

respiration呼吸/min次/分

B.P血压mmHg

GeneralAppearance一般状况:

Development发育:

ortho-sthenictype正常

asthenictype不良

sthenictype超常

nutrition营养:

well良好

fairly中等

poor不良

cachexia恶病质

Facialfeatures面容:

normal无病容

acute急性

chronic慢性病容

others其他

Expression表情:

natural自知

painful痛苦

anxious忧虑

dreadful恐惧

indifferent淡漠

Position:

activesemi-recumbentothers

体位：

自主半卧位其他

Gait:

normalabnormal

步态正常不正常

Conciousness:

awaresomnolenceconfusionstuporcoma

神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷

deliriumcoppperatio;wellbadly

谵妄配合检查合作不合作

Mucocutaneouscolor:

normalredpalecyaosisstainted

皮肤粘膜色泽无病容潮红苍白紫绀

yellowpigmentationlesions:

NY（typeanddistribution）

黄染色素沉着皮疹无有（类型及分布）

Subcutaneoushemorrhange:

NY（typeanddistribution）

皮下出血无有（类型及分布）

Hair:

normalreducededema:

NY（positionanddegree）

头发分布正常减退水肿无有（部位及程度）

Hepaticpalm:

NYspiderangionma:

NY（positionnumbers）others:

肝掌无有蜘蛛痣无有（部位数目）其他

Lymphnodes:

淋巴结

Superficiallymphnodes:

non-swellingswelling（positionandcharacteristics）

全身淋巴结肿大无肿大肿大（部位及特征）

Head:

cranium:

size:

normallargesmalldeformity:

头部头颅大小正常大小畸形

NY（coxycephalysquaredskulldeformingskull）

无有（尖颅方颅变形颅）

Others:

tendernessmasssunk（position）

其他异常：

压痛包块凹陷（部位）

Eyeseyelid:

normaledemaptosistrichiasisconjunctive:

眼睑正常水肿下垂倒睫结膜

normalhyperemiaedemahemrrhage

正常充血水肿出血

eyeball:

normalproptosisdepressiontremor

眼球正常突出凹陷震颤

motiondysfunction（leftright）

运动障碍

Sclera:

normalyellowcornea:

normalabno