养老机构内部常用工作表格汇编.docx
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养老机构内部常用工作表格汇编
养老机构常用表格汇编
1、养老机构基本信息一览表
XX养老院基本信息一览表
XX养老院基本信息
地理位置
占地面积
服务时间
服务内容
人员配置
收费标准
联系方式
2、收费标准明细表
养老院收费标准明细表（每月每人）
收费范围
金额
内容摘要
伙食费
元
早：
中：
晚：
床位费
（包括管理费）
双人房间
元
提供被子、席子、床单、枕头等基本床上用品（一次性收费元）。
单人房间
元
提供被子、席子、床单、枕头等基本床上用品（一次性收费元）。
护理等级
收费另加
服务范围及服务标准
三级护理
元
住宿卫生服务、定期洗换床被、送开水、督促服药......
二级护理
元
比前增：
洗换衣服、送饭到宿舍、按医嘱送药、修指甲、理发、洗脸洗脚......
一级护理
元
比前增：
洗脸、擦身、帮助更换衣裤、定时喂药......
专护、特护
面议
比前增：
喂水喂饭、接大小便、换洗尿布等。
备注：
残疾人寄养收费标准：
同上
3、员工信息登记表
员工信息登记表
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
政治面貌
文化程度
技术职称
婚姻状况
现任岗位
家庭地址
邮编
联系电话
身份证号
主要家庭
成员
姓名
关系
工作单位
工作经历
受过何种专业培训
受过何种
奖励
备注
填表人签名年月日
4、在职员工花名册
在职员工花名册
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
工作岗位
家庭住址
联系电话
身份证号码
5、员工考勤表
员工考勤表
序号
姓名
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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19
20
21
22
23
24
25
出
勤
夜
班
加
班
节日
加班
缺
勤
累计
积休
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
注：
如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明
说明：
院部审核：
部门负责人：
制单人：
年月日
6、行政值班记录表
行政值班记录表
日间值班时间：
月日时至月日时
1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：
2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：
3、总值班工作：
夜间值班时间：
月日时至月日时
1、日间行政值班交班记录：
2、落实日间值班反映情况：
3、设备运行检查：
4、巡视记录：
5、各生活区夜班情况记录：
6、其他情况记录：
行政总值班人：
7、行政查房情况记录表
行政查房情况记录表
查房日期
查房区域
参加人员
查房情况记录：
记录人：
8、电话通知家属事宜记录表
电话通知家属事宜记录表
兹通知老人家属先生/女士：
通知事项家属回复：
（录音编号：
号）
日期：
经办人签字（按手印）：
9、老年人（试）入住登记表
老年人（试）入住登记表
姓名
性别
出生年月
民族
现住址
原住址
证件号码
委托人
入住人关系
联系电话
家庭住址
单位
证件号码
社会关系
姓名
关系
住址
单位
电话
病史：
入住人（或亲属）签名盖手印
年月日
照片
注：
凡因对病史有所隐瞒所产生的一切后果，均由家属自行负责。
授权监护人
房号
管理员
备注
10、入住老人简况表
入住老人简况表
房号
姓名
年龄
性别
身体状态简况
入院时间
备注
责任人：
年月日
11、老人自理情况登记表
老人自理情况登记表
进食
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
洗澡
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
修饰
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
穿衣
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
排泄
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
移动行走
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
认知能力
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
情感行为
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
视觉能力
□基本自理
☑轻度异常
□中度异常
□重度异常
听力
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
......
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
......
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
......
□基本自理
□轻度异常
□中度异常
□重度异常
其他特殊情况说明
12、入住老人能力评估表
12-1老年人能力等级划分表
能力等级
等级名称
等级标准
0
能力完好
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级为0或1。
1
轻度失能
日常生活活动的分级为0，但精神状态，感知觉与沟通中至少一项的分级为1-3，或社会参与的分级为2；
或日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。
2
中度失能
日常生活活动的分级为1，但精神状态，感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或有一项为3；
或日常生活活动的分级为2，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2
3
重度失能
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2；
或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3。
12-2评估基本信息
评估编号
评估基准日期
□□□□年□□月□□日
评估原因
1接受服务前初评
2接受服务后的常规评估
3状况发生变化后的即时评估
4因评估结果有疑问进行的复评
12-3信息提供者及老人联系人信息
基本信息
内容
备注
信息提供者的姓名
信息提供者与老年人的关系
□1本人
□2配偶
□3子女
□4其他亲属
□5雇佣照顾者
□6其他
联系人的姓名
联系人的电话
□□□□□□□□□□□
备注：
在相应的选项序号上打“√”，并将选项序号填写在该项目前面的“□”内
12-4被评估老年人基本信息
注：
在相应的选项序号上打“√”，并将选项序号填写在该项目前面的“□”内
基本信息
内容
备注
姓名
性别
□1男2女
出生日期
□□□□年□□月□□日
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
社保卡号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族
□1汉族□2少数民族：
（若选择2，还需在横线上写出具体的民族名称）
文化程度
□1初中及以下□2高中□3中专□4大专□5本科□6研究生及以上
宗教信仰
□0无信仰□1基督教□2佛教□3道教□4伊斯兰教
□5其他
婚姻状况
□1未婚□2已婚□3丧偶□4离异
居住情况
□1独居□2与配偶/伴侣居住
医疗费用支付方式
□1城镇职工基本医疗保险□2城镇居民基本医疗保险
□3新型农村合作医疗□4商业医疗保险□5公费□6全自费□7其他
经济来源
□1退休金/养老金□2子女补贴□3亲友资助
□4其他
疾病
诊断
认知障碍/痴呆
□0无1轻度2中度3重度
精神疾病
□0无□1精神分裂症□2双向情感障碍□3偏执性精神障碍□4分裂情感性障碍□5癫痫所致精神障碍
□6精神发育迟滞伴发精神障碍
慢性疾病
近30天内意外事件
跌倒
□0无□1发生过一次□2发生过两次
□3发生过三次及以上
若有跌倒、走失、噎食、自杀之外的其他意外事件，在“A.2.14.5其他”栏内填写具体的意外事件及发生频次
走失
□0无□1发生过一次□2发生过两次
□3发生过三次及以上
噎食
□0无□1发生过一次□2发生过两次
□3发生过三次及以上
自杀
□0无□1发生过一次□2发生过两次
□3发生过三次及以上
其他
12-5老年人日常生活活动评估表
二级指标
分值
评分标准
进食：
使用餐具将食物由容器送到口中咀嚼、吞咽等过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
洗澡
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
5分，可自己独立完成
0分，需要他人帮助
穿衣：
指穿衣服，系扣子，拉拉链，穿脱袜子，系鞋带
10分，可独立完成
5分需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物，系扣子/鞋带，拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
大便控制
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提醒
0分，完全失控
小便控制
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提醒
0分，完全失控
如厕：
包括去厕所，解开衣裤，擦净，整理衣服，冲水等动作
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大的帮助或完全依赖他人
床椅转移
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用桌椅）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
平地行走
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（因肢体残疾，平衡能力差，过度衰弱，视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖，助行器等辅助用具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾，平衡能力差，过度衰弱，视力等问题，在较大程度上需他人搀扶或坐在轮椅上自由移动）
0分，完全依赖他人
上下楼梯
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯，使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
总分
上述10个项目得分之和
日常生活活动
级
0能力完好：
总分为100分
1轻度受损：
总分65~95分
2中度受损：
总分45~60分
3重度受损：
总分≤40分
12-5老年人精神状态评估表
二级指标
分值
评分标准
认知功能
按照下列程序进行测验，根据测验结果进行认知功能评分：
（1）“我说三样东西，请您重复一遍，并且记住，一会我还会问您。
这三样东西是：
苹果，手表，过期”
（2）（画钟测验）“请您在这画一个圆形的时钟表盘，用时针和分针在表盘上标出8点20分”
（3）（回忆词语）“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？
”
答：
________、________、________（不必要按顺序）
0分，画钟测验正确（画出一个闭合的图，指针位置正确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟测验错误（画的圆不闭合，或者指针位置不正确），或回忆出0-1个词
2分，已确诊为老年痴呆
攻击行为
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）或言语攻击行为（如骂人/语言威胁/尖叫）
1分，每月有数次身体攻击行为，或每周有数次语言攻击行为
2分，每周有数次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
抑郁症状
0分，无
1分，情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
总分
上述3个项目得分之和
精神状态
级
0能力完好：
总分为0分
1轻度受损：
总分为1分
2中度受损：
总分2~3分
3重度受损：
总分4~6分
12-6老年人感知觉与沟通评估表
二级指标
分值
评分标准
意识水平
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡表现为睡眠状态过度延长，当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并进行证券的交谈或执行指令，停止刺激后继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的清醒，醒后可简短问答提问，但刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷对刺激无响应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行下面评定）
视力：
若平日戴老花镜或近视镜，应在戴上眼镜下评估
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清大字体，但看不清字报上的标准字体
2分，视力有限，看不清字报上的大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼镜不能跟随物体移动
听力：
若平时戴助听器，应在戴上助听器，应在戴上助听器的情况下评估
0分，可正常交谈，能听到电视，电话和门铃的声音
1分，在轻声说活或说话距离超过两米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话时才能听见
3分，讲话者大声.......说话或大声说话很慢才能听见
4分，完全听不见
沟通交流：
包括非语言沟通
0分，无困难，能与他人正常交流和沟通
1分，能够表达自己的需求及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要理解他人的话
总分
上述3个项目得分之和
感知觉与沟通
级
0能力完好：
意识水平为0分，且视力和听力评为0分或1分，沟通评为0分
1轻度受损：
意识水平为0分，但视力或听力中至少一项评为2分，或沟通评为1分
2中度受损：
意识水平为0分，但视力或听力中至少一项评为3分，或沟通为2分；或意识水平为1分，且视力或听力评为0-3分，沟通评为0-2分
3重度受损：
意识水平为0分或1分，但视力或听力中至少一项评为4分，或沟通评为3分；或意识水平为2分或3分
12-6老年人社会参与评估表
二级指标
分值
评分标准
生活能力
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠合理
2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些事务，但质量不好
3分，个人基本生活食物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
工作能力
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力工作技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往知识或技能全部磨灭
时间/空间定向
0分，时间观念清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的定位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天，可单独来往于附近的街道，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年，只能单独在家附近居住，对现住地不知道名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午，只能在左邻右舍串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念，不能单独外出
人物定向
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和陌生人
4分，只认识保护人不辨熟人和陌生人
社会交往能力
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见时难让人发现有智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中有很多不适词句，容易受骗上当
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
总分
上述5个项目得分之和
社会参与
级
0能力完好：
总分0~2分
1轻度受损：
总分3~7分
2中度受损：
总分8~13分
3重度受损：
总分14~20分
12-7老年人能力评估报告
一级指标分级
日常生活活动：
日常生活活动：
感知觉与沟通：
社会参与：
等级变更信息
确诊为认知障碍/痴呆
□1有□2无
备注：
有认知症和（或）痴呆、精神病者，在原有能力级别上提高一个等级；
1.近30天内发生过2次以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
2.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
3.若对初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1~3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。
确诊为精神疾病
□1有□2无
近30天内发生过2次及以上意外事件，如跌倒、走失、噎食、自杀
□1有□2无
老年人能力最终等级
级
0能力完好
1轻度失能
2中度失能
3重度失能
评估员签名、日期年月日
信息提供者签名日期年月日
13、体检通知单
体检通知单
升级会员 