养老机构内部常用工作表格汇编.docx

1、养老机构内部常用工作表格汇编养老机构常用表格汇编1、养老机构基本信息一览表XX养老院基本信息一览表XX养老院 基本信息地理位置占地面积服务时间服务内容人员配置收费标准联系方式2、收费标准明细表 养老院收费标准明细表 （每月每人）收费范围金额内容摘要伙食费 元早：中：晚：床位费（包括管理费）双人房间 元提供被子、席子、床单、枕头等基本床上用品（一次性收费 元）。单人房间 元提供被子、席子、床单、枕头等基本床上用品（一次性收费 元）。护理等级收费另加服务范围及服务标准三级护理 元住宿卫生服务、定期洗换床被、送开水、督促服药.二级护理 元比前增：洗换衣服、送饭到宿舍、按医嘱送药、修指甲、理发、洗脸洗

2、脚.一级护理 元比前增：洗脸、擦身、帮助更换衣裤、定时喂药.专护、特护面议比前增：喂水喂饭、接大小便、换洗尿布等。备注：残疾人寄养收费标准：同上3、员工信息登记表员工信息登记表姓名性别民族出生年月籍贯政治面貌文化程度技术职称婚姻状况现任岗位家庭地址邮编联系电话身份证号主要家庭成员姓名关系工 作 单 位工作经历受过何种专业培训受过何种奖励备注 填表人签名 年 月 日4、在职员工花名册在职员工花名册序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系电话身份证号码5、员工考勤表员工考勤表序号姓 名26272829303112345678910111213141516171819202122232425

3、出勤夜班加班节日加班缺勤累计积休1234567891011121314151617181920注：如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明说明：院部审核： 部门负责人： 制单人： 年 月 日6、行政值班记录表行政值班记录表日间值班时间： 月 日 时 至 月 日 时1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：3、总值班工作：夜间值班时间： 月 日 时 至 月 日 时1、日间行政值班交班记录：2、落实日间值班反映情况：3、设备运行检查：4、巡视记录：5、各生活区夜班情况记录：6、其他情况记录：行政总值班人：7、行政查房情况记录表行政查房

4、情况记录表查房日期查房区域参加人员查房情况记录： 记录人：8、电话通知家属事宜记录表电话通知家属事宜记录表兹通知 老人家属 先生/女士：通知事项家属回复：（录音编号： 号）日期： 经办人签字（按手印）：9、老年人（试）入住登记表老年人（试）入住登记表姓 名性别出生年月民族现住址原住址证件号码委托人入住人关系联系电话家庭住址单 位证件号码社 会 关 系姓 名关系住 址单位电话病史：入住人（或亲属）签名盖手印 年 月 日照片注：凡因对病史有所隐瞒所产生的一切后果，均由家属自行负责。授权监护人房 号管 理 员备 注10、入住老人简况表入住老人简况表房号姓名年龄性别身体状态简况入院时间备注责任人： 年

5、 月 日 11、老人自理情况登记表老人自理情况登记表进食基本自理轻度异常中度异常重度异常洗澡基本自理轻度异常中度异常重度异常修饰基本自理轻度异常中度异常重度异常穿衣基本自理轻度异常中度异常重度异常排泄基本自理轻度异常中度异常重度异常移动行走基本自理轻度异常中度异常重度异常认知能力基本自理轻度异常中度异常重度异常情感行为基本自理轻度异常中度异常重度异常视觉能力基本自理轻度异常中度异常重度异常听力基本自理轻度异常中度异常重度异常.基本自理轻度异常中度异常重度异常.基本自理轻度异常中度异常重度异常.基本自理轻度异常中度异常重度异常其他特殊情况说明12、入住老人能力评估表12-1 老年人能力等级划分表

6、能力等级等级名称等级标准0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级为0或1。1轻度失能日常生活活动的分级为0，但精神状态，感知觉与沟通中至少一项的分级为1- 3，或社会参与的分级为2；或日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。2中度失能日常生活活动的分级为1，但精神状态，感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或有一项为3；或日常生活活动的分级为2，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1- 2项的分级为1或23重度失能日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2；或日常生活活动的分级

7、为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3。12-2 评估基本信息评估编号评估基准日期年月日评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评12-3 信息提供者及老人联系人信息基本信息内容备注信息提供者的姓名信息提供者与老年人的关系 1本人 2配偶 3子女 4其他亲属 5雇佣照顾者 6其他 联系人的姓名联系人的电话备注：在相应的选项序号上打“”，并将选项序号填写在该项目前面的“”内12-4 被评估老年人基本信息注：在相应的选项序号上打“”，并将选项序号填写在该项目前面的“”内基本信息内容备注姓名性别 1 男 2女 出生日期

8、年 月 日身份证号社保卡号民族 1 汉族 2 少数民族： （若选择2，还需在横线上写出具体的民族名称） 文化程度 1初中及以下 2高中 3中专 4大专 5本科 6研究生及以上 宗教信仰 0无信仰 1基督教 2佛教 3道教 4伊斯兰教 5其他 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离异 居住情况 1独居 2与配偶/伴侣居住 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4商业医疗保险 5公费 6全自费 7其他 经济来源 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他 疾病诊断认知障碍/痴呆 0无 1轻度 2中度 3重度 精神疾病 0无 1精神分裂症 2双向

9、情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍 慢性疾病 近30天内意外事件跌倒 0无 1发生过一次 2发生过两次 3发生过三次及以上 若有跌倒、走失、噎食、自杀之外的其他意外事件，在“A.2.14.5 其他”栏内填写具体的意外事件及发生频次走失 0无 1发生过一次 2发生过两次 3发生过三次及以上 噎食 0无 1发生过一次 2发生过两次 3发生过三次及以上 自杀 0无 1发生过一次 2发生过两次 3发生过三次及以上 其他12-5 老年人日常生活活动评估表二级指标分值评分标准进食：使用餐具将食物由容器送到口中咀嚼、吞咽等过程10分，可独立进食（在合理

10、的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分，可自己独立完成0分，需要他人帮助穿衣：指穿衣服，系扣子，拉拉链，穿脱袜子，系鞋带10分，可独立完成5分需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物，系扣子/鞋带，拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提醒0分，完全失控小便控制10分，可控制小便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提醒0

11、分，完全失控如厕：包括去厕所，解开衣裤，擦净，整理衣服，冲水等动作10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大的帮助或完全依赖他人床椅转移15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用桌椅）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人平地行走15分，可独立完成10分，需部分帮助（因肢体残疾，平衡能力差，过度衰弱，视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖，助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾，平衡能力差，过度衰弱，视力等问题，在较大程度上需他人搀扶或坐在轮椅上自由移动）0分，完全依赖他人上下楼梯10分，

12、可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯，使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人总分上述10个项目得分之和日常生活活动 级0能力完好：总分为100分1轻度受损：总分65 95分2中度受损：总分45 60分3重度受损：总分40分12-5 老年人精神状态评估表二级指标分值评分标准认知功能按照下列程序进行测验，根据测验结果进行认知功能评分：（1）“我说三样东西，请您重复一遍，并且记住，一会我还会问您。这三样东西是：苹果，手表，过期”（2）（画钟测验）“请您在这画一个圆形的时钟表盘，用时针和分针在表盘上标出8点20分”（3）（回忆词语）“现在请您告诉我，刚

13、才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必要按顺序）0分，画钟测验正确（画出一个闭合的图，指针位置正确），且能回忆出2-3个词1分，画钟测验错误（画的圆不闭合，或者指针位置不正确），或回忆出0-1个词2分，已确诊为老年痴呆攻击行为0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）或言语攻击行为（如骂人/语言威胁/尖叫）1分，每月有数次身体攻击行为，或每周有数次语言攻击行为2分，每周有数次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状0分，无1分，情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为总分上述3个项目得分之和精神状态 级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1

14、分2中度受损：总分2 3分3重度受损：总分4 6分12-6 老年人感知觉与沟通评估表二级指标分值评分标准意识水平0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡表现为睡眠状态过度延长，当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并进行证券的交谈或执行指令，停止刺激后继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的清醒，醒后可简短问答提问，但刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷对刺激无响应（若评定为昏迷，直接评定为 重度失能，可不进行下面评定）视力：若平日戴老花镜或近视镜，应在戴上眼镜下评估0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清大字体，

15、但看不清字报上的标准字体2分，视力有限，看不清字报上的大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼镜不能跟随物体移动听力：若平时戴助听器，应在戴上助听器，应在戴上助听器的情况下评估0分，可正常交谈，能听到电视，电话和门铃的声音1分，在轻声说活或说话距离超过两米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话时才能听见3分，讲话者大声.说话或大声说话很慢才能听见4分，完全听不见沟通交流：包括非语言沟通0分，无困难，能与他人正常交流和沟通1分，能够表达自己的需求及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频

16、繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要理解他人的话总分上述3个项目得分之和感知觉与沟通 级0能力完好：意识水平为0分，且视力和听力评为0分或1分，沟通评为0分1轻度受损：意识水平为0分，但视力或听力中至少一项评为2分，或沟通评为1分2中度受损：意识水平为0分，但视力或听力中至少一项评为3分，或沟通为2分；或意识水平为1分，且视力或听力评为0-3分，沟通评为0 - 2分3重度受损：意识水平为0分或1分，但视力或听力中至少一项评为4分，或沟通评为3分；或意识水平为2分或3分12-6 老年人社会参与评估表二级指标分值评分标准生活能力0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做

17、饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠合理2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些事务，但质量不好3分，个人基本生活食物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助工作能力0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力工作技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往知识或技能全部磨灭时间/空间定向0分，时间观念清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的定位1分，时

18、间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天，可单独来往于附近的街道，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年，只能单独在家附近居住，对现住地不知道名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午，只能在左邻右舍串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念，不能单独外出人物定向0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，

19、只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和陌生人4分，只认识保护人不辨熟人和陌生人社会交往能力0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见时难让人发现有智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中有很多不适词句，容易受骗上当3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触总分上述5个项目得分之和社会参与 级0能力完好：总分0 2分1轻度受损：总分3 7分2中度受损：总分8 13分3重度受损：总分14 20分12-7 老年人能力评估报告一级指标分级日常生活活动： 日常生活活动： 感知觉与沟通： 社会参与： 等级变更信息确诊为认知障碍/痴呆 1有 2无备注：有认知症和（或）痴呆、精神病者，在原有能力级别上提高一个等级；1.近30天内发生过2次以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；2.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；3.若对初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述13中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。确诊为精神疾病 1有 2无近30天内发生过2次及以上意外事件，如跌倒、走失、噎食、自杀 1有 2无老年人能力最终等级 级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能评估员签名 、 日期 年 月 日信息提供者签名 日期 年 月 日13、体检通知单体检通知单