临安市基本医疗保障办法.docx

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临安市基本医疗保障办法

临安市基本医疗保障办法

第一章总则

第一条为建立和完善我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家、省和杭州市的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保障制度由政府负责组织实施，并遵循以下原则：

（一）城乡统筹、全民覆盖。

对本市所有的城乡居民作出基本医疗保障制度安排。

（二）一视同仁、分类享受。

解决城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障待遇。

（三）适度筹资、合理分担。

建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

（四）制度贯通、自愿选择。

符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险，医疗保险待遇不重复享受。

第三条基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗和医疗困难救助制度。

第四条市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作。

市社会保险经办机构负责具体实施工作。

市卫生、民政、财政（地税）、物价、食品药品监管、教育、审计、人事、公安等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

第五条建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。

第六条市政府可以根据经济发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，报杭州市政府备案，经省政府核准后实施。

第二章城镇职工基本医疗保险

第七条城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为本市辖区下列单位和个人：

（一）各类用人单位及其在职职工；

（二）按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取养老金手续的其他城乡居民；

（三）按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金手续的退休、退职人员（以下简称退休人员）。

第八条新建单位的参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。

个体参保人员参保后必须连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。

符合参保条件的单位或个人，应在纳入参保范围的3个月内，办理参保手续，否则视作中断参保。

第九条职工医保费按以下规定缴纳：

（一）各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位）及国家机关、事业单位和社会团体编制外职工，由单位和个人共同缴纳。

单位每月以当月全部职工工资总额为缴费基数（以下简称单位缴费基数），缴费比例为6%，按月向地税部门缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）；在职职工个人以本人当月缴费工资为基数，缴费比例为2%，由单位代扣代缴，按月向地税部门缴纳，用于建立基本医疗保险个人帐户。

在计算单位缴费基数和个人月工资时，高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%的，按300%核定，低于省平工资60%的，按60%核定。

（二）国家机关、事业单位和社会团体，由单位和个人共同缴纳。

单位以上年度省平工资为基数，按月向地税部门缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金，2%按比例划入职工个人帐户；在职职工个人按上年度省平工资的2%，由单位代扣后按月向地税部门缴纳，并全部计入其个人帐户。

（三）个体参保人员以上年度省平工资的60%确定缴费基数，由个人按月向指定银行缴纳8%职工医保费，其中6%用于建立统筹基金，2%计入其个人帐户。

（四）退休、退职人员除重大疾病医疗保险外，个人不缴费。

（五）六级及以上伤残军人个人不缴费。

（六）重大疾病医疗保险费每月5元，由参保人员本人缴纳。

在职职工在缴纳2%职工医保费时一并缴纳，退休、退职人员在每月划入的医保个人帐户中代扣。

第十条市政府按当年度参保人员数，每人以上年度省平工资的0.5%予以补贴，用于重大疾病、统筹基金的补助。

第十一条享受公务员医疗补助人员，建立公务员医疗补助基金。

市政府按当年度享受公务员医疗补助人数（含退休、退职人员），以上年度省平工资的7%列入预算，单独建帐，专款专用。

第十二条参保人员的个人帐户按以下规定由社保经办机构统一建立和管理：

（一）企业单位在职职工的个人帐户，由个人按月缴纳的2%组成。

（二）国家机关、事业单位和社会团体在职职工的个人帐户由三部分组成。

第一部分由在职职工按上年度省平工资缴纳的2%部分；第二部分根据不同的年龄段，按上年度省平工资的一定比例划入。

具体划入比例是：

35周岁以下（含35周岁）为0.4%，35周岁以上至45周岁（含45周岁）为0.7%，45周岁以上至退休（职）前为1%，退休（职）后至70周岁（含70周岁）为4%，70周岁以上为5.5%；第三部分公务员医疗补助经费补助，每人每月10元为基数，再按每年工龄每月1元给予补助。

退休公务员的个人帐户较在职人员少个人缴纳部分。

（三）个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外人员的个人帐户，由个人按月缴纳的2%组成。

（四）企业单位、个体参保及国家机关、事业单位、社会团体的编制外退休人员的个人帐户当年资金按下列标准划入：

退休（职）后至70周岁（含70周岁）按上年度省平工资的4%划入；70周岁以上的按上年度省平工资的5.5%划入。

（五）个人帐户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在年底前调整。

个人帐户当年结余部分，跨年度后转为历年帐户资金。

第十三条个人帐户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费及住院、规定病种门诊、普通门诊中应由个人负担部分的医疗费（含住院、门诊起付标准部分）。

第十四条个人帐户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

第十五条参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。

符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续3个月不缴纳基本医疗保险费的作中断参保处理，自第4个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

中断参保的单位和人员，在再次参保时，除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗补助基金外，必须再连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间医疗保险费，已补年份不计算中断年限。

参保人在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，已补年份不计算中断年限。

参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费用，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费用由参保单位承担。

第十六条参保人员在退休前，应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。

参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足22年的，由参保单位或个人按办理退休当年的基数和费率一次性补足22年后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

如退休前未连续缴纳职工医保，有下列情况之一者，退休后适当增加个人承担比例：

（一）职工医保缴费年限满22年，累计中断缴费时间1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15%；

（二）职工医保缴费年限为22年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10%；

（三）职工医保缴费年限为30年以上，累计中断缴费时间1年以上，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5%。

第十七条下列情况为职工医保缴费年限：

（一）国家机关、事业单位、社会团体的参保人员：

基本医疗保险实际缴费年限；2002年7月底前符合国家、省规定的连续工龄；

（二）各类企业单位人员和灵活就业人员：

基本医疗保险实际缴费年限；企业职工大病保险实际缴费年限；1996年7月底前符合国家、省规定的连续工龄；

以上年限不重复计算。

第十八条在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支的住院医疗费按下列规定办理：

（一）统筹基金最高支付限额6万元。

（二）住院统筹基金的起付标准（以下简称起付标准）：

首次住院，二级及以上医疗机构800元，乡镇卫生院600元；第二次住院，二级及以上医疗机构400元，乡镇卫生院300元。

起付标准以出院日期为准。

第三次及以上住院不需起付标准。

住院日期每满一周年设一次起付标准2000元。

起付标准以上至6万元部分，由统筹基金按规定比例支付；6万元以上部分通过重大疾病医疗补助基金解决。

第十九条起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。

其中个人负担比例分别为：

起付标准以上至2万元（含2万元），在职职工负担20%，退休、退职人员负担15%；2万元以上至3万元（含3万元），在职职工负担15%，退休、退职人员负担10%；3万元以上至6万元（含6万元），在职职工负担10%，退休、退职人员负担5%。

第二十条企业单位职工、个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外职工可申请办理规定病种门诊手续。

一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，设一个起付标准800元，以上部分按本办法第十九条办理。

该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。

第二十一条统筹基金最高支付限额6万元以上部分的医疗费，由重大疾病医疗保险基金和个人共同承担，市内医疗机构个人负担为10%，市外定点医疗机构在原个人负担基础上增加5%（省外医疗机构10%）。

第二十二条在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费最高限额为20万元，包括起付标准以上，统筹基金封顶线以下的6万元。

第二十三条在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

（一）企业单位职工、个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外在职职工，先由个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。

（二）企业单位职工、个体参保人员及国家机关、事业单位、社会团体编制外退休（职）职工，医疗费超过2000元（含个人帐户资金）以上部分报销60%，全年补助最高限额5000元。

第二十四条原享受公务员医疗补助的职工，在享受职工医保的基础上，实行公务员医疗补助，政策另行制定。

第三章城乡居民合作医疗

第二十五条参保范围和对象：

（一）本市在册农业人口（包括撤村建居人口），按户口名册，以户为单位参加。

（二）具有本市非农户籍，未参加职工医保人员。

（三）户口在本市，但已参加异地社会保险的城乡居民不纳入参保范围。

第二十六条符合参保条件的人员，可在规定时间内办理参保缴费手续。

第二十七条城乡居民合作医疗的资金由参保人员个人缴纳、政府补助、集体扶助等组成。

建立年均增长25%以上的动态筹资机制，到2010年人均筹资额达到上年农村居民人均纯收入的2%。

农村低保户、五保户、重点优抚对象，持《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）、《临安市职工家庭特困证》（以下简称《特困证》）、《临安市村（居）民最低生活保障金领取证》（以下简称《低保证》）、《五保集中供养证》及各级劳动模范的参保人员，免缴个人部分，由市财政补助。

第二十八条各级政府按实际参保人数和标准给予补助。

第二十九条在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费按以下规定办理：

（一）设置起付标准和最高限额，起付标准以下部分和最高限额以上部分医疗费，由个人承担。

（二）起付标准以上最高限额以下部分医疗费，按不同比例分段累计的方式由统筹基金与个人共同承担。

（三）在本市以外定点医疗机构诊治的，适当降低补助标准。

低保户、五保户、重点优抚对象、残疾人、各级劳模、特困人员及连续三年参合人员享受一定政策优惠。

提高乡镇医疗机构就诊及中医药治疗的补助标准。

第三十条参加城乡合作医疗人员，可享受二年一次的免费健康体检，体检内容根据上级有关文件执行。

第四章医疗困难救助

第三十一条医疗困难救助对象为参加本市基本医疗保障的人员。

第三十二条医疗困难救助资金来源：

（一）参加职工医保人员

1、参保人员每人每月缴纳2元，在缴纳重大疾病医疗保险费时一并缴纳；

2、市财