结核性脑膜炎药物治疗现状和进展.docx

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结核性脑膜炎药物治疗现状和进展

结核性脑膜炎药物治疗现状和进展

1.概述

结核性脑膜炎（简称结脑,Tuberculous Meningitis，TBM）是由结核分枝杆菌感染人中枢神经系统引起的非化脓细菌性脑膜炎。

常继发于肺结核或体内其他器官结核，也可为首发症状，发病隐匿且病情严重, 死亡率可达7%-45%；在肺外结核中诊断难度、死亡率、致残率均最高[1，2，3]。

结核性脑膜炎在各年龄人群中均可发病，但以小儿多发，儿童结核性脑膜炎占同年龄段结核病患者的20~45%，而成年结核性脑膜炎只占到2.9~5.9%[4,5]。

结核性脑膜炎往往预后不良，主要存在三个方面问题，即抗结核治疗效果不佳，治疗后患者病情发生反复，治疗好转后仍遗留有并发症[6，7，8]。

究其原因，在于结核性脑膜炎治疗过程中存在三大矛盾：

敌我矛盾——结核分枝杆菌引起机体损伤，因此抗结核治疗是第一位的[9]；自我矛盾——由于机体对结核分枝杆菌的炎症反应引起的对机体的损伤，因此需要使用添加用药调节患者的炎症反应程度[10]；本我矛盾——由于脑部炎性反应带来的颅高压、血管炎；由于脑脊液循环障碍带来的脑积水，因此需要通过脑室引流、腰大池引流等方法调整患者的脑脊液动力学障碍[11]。

只有处理好治疗的这三个方面，才能在抗结核的同时，最大程度的保证预后。

2.抗结核治疗

作为感染性疾病，结核性脑膜炎最突出的问题是敌我矛盾，结核分枝杆菌感染是结核性脑膜炎最重要的特征，因此以抗结核为主要目的的抗生素使用是结核性脑膜炎治疗的根本[12,13]。

结核性脑膜炎患者抗结核药物的选择和肺结核基本相同（表1），需要配伍选择具有不同机理的抗结核药物（药理），但不同的是，还必须参考抗结核药物透过血脑屏障的能力（药代），再根据药物相互之间的互补性（药效），选择配伍方案，并注意预防药物的副作用（毒理） [1,2]。

值得注意的是，血脑屏障的通透性随着结核性脑膜炎的病程有所变化（表3），因此结核性脑膜炎抗结核药物治疗的选择和配伍有其自身特点 [14，15]。

2.1 抗结核药物简述：

目前世界卫生组织（WHO）推荐的抗结核药分为5组，其中最常用的一线用药为异烟肼（isoniazid,INH）、利福平（rifampicin, RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）或乙胺丁醇（ethambutol, EMB）、链霉素（streptomycin, SM）（表1）。

对于耐药或重症结核可选用其他二线抗结核药，但这些药物的有效性和毒性之间的距离较小，治疗效果还未完全确定，因此在临床使用时需极为小心，注意预防各种药物的副作用[11]。

表1  临床常用的抗结核药物分类

组别

组名

药物

第1组

一线口服抗结核药

异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）

第2组

注射用抗结核药

链霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素 （Cm）

第3组

氟喹诺酮类药

环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）

第4组

口服抑菌二线抗结核药

乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨水杨酸（PAS）

第5组

疗效不确切的抗结核药

氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亚胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；美罗培南克拉维钾；大剂量异烟肼（16－20mg/kg/d）

Treatment of tuberculosis:

 guidelines. WHO，2009

2.2 结核性脑膜炎“基本”抗结核药物的选择

 目前结核性脑膜炎的常规抗结核治疗方案和肺结核类似，分为强化期（Intensive phase）和巩固期（Continuation phase）两个阶段。

结核病（肺结核）的疗程已经从18～24个月的长程化疗改为6个月的短程化疗。

但是结核性脑膜炎在遵循早期、规律、全程、适量、联合原则的基础上，疗程更长，用药剂量更大。

WHO建议强化期应在异烟肼、利福平和吡嗪酰胺（HRZ）联合用药基础上，加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。

轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平6～9个月。

基础治疗效果不佳的患者则在HRZ基础上选择氟喹诺酮类或其他二线抗结核药。

非利福平耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株则需连续治疗18～24个月[11,12]。

表二  药物敏感的结核性脑膜炎的标准治疗

抗结核药物

推荐剂量

mg/Kg/d

最大剂量

mg/d

副作用

时间

异烟肼

5～10

300～600

肝损害，周围神经病

至少9个月

利福平

10

450（<50Kg）

500（>50Kg）

肝损害，流感样症状

至少9个月

吡嗪酰胺

25～30

1500（<50Kg）

2000（>50Kg）

2～3月

链霉素

15（成人）

30（儿童）

1000

胃肠道不适，前庭损害

2个月

乙胺丁醇

15～20

1600（成人）

1000（儿童）

2个月

Treatment of tuberculosis:

 guideline

敏感结核性脑膜炎治疗的药物选择

（1）异烟肼（isoniazid,INH）：

是目前抗结核药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药，对各型结核分枝杆菌均有高度选择性杀菌作用。

由于异烟肼易于透过血脑屏障（90～95%），且具有杀菌作用，因此是结核性脑膜炎治疗的基础，通常使用的剂量是5～10mg/Kg/d（300～600mg）。

由于约50%中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者每日剂量可加至900～1200mg（16～20mg/Kg/d），但应注意保肝治疗，防止肝损害并同时服用维生素B6以预防该药导致的周围神经病。

除静脉和口服异烟肼以外，鞘内注射异烟肼联合糖皮质激素（异烟肼50mg+地塞米松3～５mg）是治疗重症或顽固性结核性脑膜炎的有效方法,可以每周2～3次。

（2）利福平（Rifampicin,RFP）：

是一种半合成抗生素，能抑制核糖核酸聚合酶活性，阻碍核糖核酸的合成，对细胞内外结核分枝杆菌均有杀菌作用。

早期研究认为，利福平不能透过血脑屏障（5～25%），按照肺结核治疗的常规剂量450mg（大约10mg/Kg）/d治疗结核性脑膜炎时，其脑脊液内的血药浓度达不到其治疗浓度,因此在结核性脑膜炎的治疗中不受重视。

但最近已有多个研究探讨强化治疗早期（2周～３月），将利福平剂量增加至600～900mg（13～15mg/Kg）/d对结核性脑膜炎治疗的效果，最终证实了大剂量利福平可以降低结核性脑膜炎的死亡率（从40%降到30%）而无明显副作用的增加。

近年来使用GeneXpert技术诊断结核性脑膜炎进展迅速，在诊断结核感染的同时，还可以通过检测rpo基因的突变评估其是否具有利福平耐药，但在临床价值尚有争论。

除此之外，利福喷丁虽已作为抗结核药替代利福平治疗肺结核，但并不推荐在结核性脑膜炎中使用。

（3）吡嗪酰胺（Pyrazinamide,PZA）

是短疗程化疗中最有效的灭菌药物之一。

吡嗪酰胺口服易吸收，易透过血脑屏障（95～100%），主要在病程的头2～３个月最为明显，可以显著缩短结核性脑膜炎的治疗时间[23]。

成人1.5g/天（20～30mg/Kg）,顿服为宜。

对于不能耐受吡嗪酰胺的患者，抗结核药物的维持时间往往需要长达18个月；而如果在急性期使用吡嗪酰胺治疗，可以将治疗疗程缩短到9～12个月[7]。

第四个药物选择

结核性脑膜炎强化治疗阶段，可以在异烟肼、利福平、比嗪酰胺三药联合治疗的基础上，添加第四个抗结核药。

目前结核性脑膜炎最常使用的抗结核药物主要是链霉素和乙胺丁醇。

由于在没有炎症反应导致血脑积液屏障破坏的前提下，链霉素和乙胺丁醇的通透率均较低，因此两药主要在治疗伊始的强化期进行使用；这两种药物长期使用毒性又较大，因此必须根据患者的情况进行个体化选择。

（1）链霉素（streptomycin,SM）：

通过干扰结核菌蛋白质合成起到抑菌作用，由于不易通过细胞膜，因此主要在细胞外发挥抑菌作用。

WHO在2010年新版结核病治疗中推荐作为结核性脑膜炎强化治疗的常规用药。

一般采用肌注，成人每日0.75～1.0g。

儿童每日15～30mg/Kg。

应避免给予孕妇或肾功能较差的患者，并且注意患者的听力改变；

（2）乙胺丁醇（ethambutol,EMB）

是常规的抑菌药物，口服吸收良好，但不易通过（正常的）血脑屏障，因此其使用上存在争议。

WHO在2010年新版结核病治疗中建议使用链霉素而非乙胺丁醇作为结核性脑膜炎强化期治疗药物[2，12]。

但是在国内外其他指南中，结脑强化期，仍多以乙胺丁醇作为基础治疗[3,6,7]。

2.2.3 附录：

各健康组织对结核性脑膜炎抗结核治疗的推荐意见

世界卫生组织 2003：

2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素和7-10个月的异烟肼、利福平（2HRZS/7HR）。

美国儿科协会2003:

2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和（乙胺丁醇或链霉素）和7-10个月的异烟肼、利福平[2HRZS（E）/7HR]。

美国胸科协会, CDC, 美国感染病协会（2003）[25]

 2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇和7-10个月的异烟肼、利福平（2HRZE/7HR）。

世界卫生组织：

儿童结核病防治项目（2006）[12]

2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素和4个月的异烟肼、利福平（2HRZ/4HR）。

巴西胸科协会：

结核病诊疗指南（2009）[26]

成人：

2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇和7个月的异烟肼、利福平；儿童：

 2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和7个月的异烟肼、利福平。

英国感染协会：

成人和儿童中枢神经系统结核感染的诊疗指南（ 2009）[7] 

对于结核性脑膜炎患者，推荐 12个月异烟肼和利福平联用，和2个月的比嗪酰胺和乙胺丁醇。

所有患者应至少治疗12个月。

儿童推荐剂量：

异烟肼 10–20mg/kg （最大500mg）；利福平10–20mg/kg （最大600mg）；比嗪酰胺 30–35mg/kg （最大 2g）；乙胺丁醇 15–20mg/kg （最大1 g）

成人推荐剂量：

异烟肼300mg；利福平450mg （体重<50kg） and 600mg （体重≥50kg）；PZA 1.5g （体重<50kg）和2.0g（体重≥50kg）；乙胺丁醇15mg/kg

世界卫生组织:

 肺外结核的治疗（第八章）（2009）[12]

肺外结核和肺结核治疗方案基本相同，均是2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素，及4个月的异烟肼和利福平。

但是一些专家建议结核性脑膜炎至少治疗9–12 个月。

印度结核病协会儿童结核小组 2010[27]：

结核性脑膜炎是重症的肺外结核，强化治疗期使用均是2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素，及6～7个月的异烟肼和利福平

2.3 耐药结核性脑膜炎的治疗

由于结核性脑膜炎脑脊液结核培养的阳性率较低且结果耗时较长，因此在很长一段时间里，无法通过药敏试验指导临床用药，也无法评估耐药性在结核性脑膜炎预后不良中的作用[28]。

随着结核液体培养系统MGIT960的广泛使用， 结核培养的阳性率增高，方有可能对结核性脑膜炎的耐药性及时进行评估[23]。

根据耐药种类的不同，耐药结核可以分为多耐药结核病（MDR-TB, Mutiple Drug Resistant TB）、泛耐药结核（XDR, XDR-TB, Extensive Drug Resistant TB）和极端耐药结核。

多耐药结核（MDR）指至少对异烟肼和利福平的两个一线抗结核药物一种耐药；泛耐药结核（XDR）是除耐多药结核之外，对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种耐药的结核[29,30]。

XDR的治愈率和存活率较MDR更差。

对于经典四联抗结核治疗联合喹诺酮类药物效果不佳时，应考虑是否使用二线抗结核药物或正在研制的新型抗结核药物[11]。

但与耐药肺结核不同，耐药结核性脑膜炎的治疗必须考虑到药物透过血脑屏障进入脑脊液的能力差异[31]（表3）。

表三 抗结核药物的药代动力学和脑脊液穿透率.

抗结核药

活性

正常BBB（%）

炎症BBB（%）

抗结核药

活性

正常BBB（%）

炎症BBB（%）

一线抗结核药

异烟肼

杀菌

90–95

90–100

二线抗结核药

乙硫异烟胺

杀菌

80%–95%

利福平

杀菌

5–25

90–100

环丝氨酸

抑菌

40–70

吡嗪酰胺

杀菌

95–100

90–100

阿米卡星

杀菌

10–25

链霉素

抑菌

20–25

20–25

卷曲霉素

抑菌

未知

乙胺丁醇

抑菌

10–50

30-50

对氨基水杨酸

抑菌

极低

10-50

环丙沙星

杀菌

15–35

胺苯硫脲;

抑菌

未知

左氧氟沙星

杀菌

60–80

利奈唑胺

杀菌

80–100

莫西沙星

杀菌

70–80

美罗培南

杀菌

80–100

改编自Tuberculous Meningitis:

 Diagnosis and Treatment Overview. Tuberc Res Treat. 2011; 2011:

 798764.

2.3.1 氟喹诺酮类（fluoroquinolone ）

氟喹诺酮类药物是通过抑制细菌细胞中的DNA促旋酶（拓扑异构酶Ⅱ）和拓扑异构酶Ⅳ而产生杀菌活性，早期认为主要针对革兰氏阳性菌。

近期研究发现，多种氟喹诺酮类药物，包括莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星和加替沙星等均具有高效的抗结核作用。

且多数氟喹诺酮类药物容易穿过血脑屏障，因此是很有潜力的结核性脑膜炎治疗药物［1,2,21,22］。

最新的两个临床研究都是证明了喹诺酮类药物的有效性，其中一个是对61名结核性脑膜炎患者在传统四联抗结核治疗的同时，使用环丙沙星（750 mg/12 h），左氧氟沙星（500 mg/12 h）, 或加替沙星（400 mg/12 h） [21]。

其中左氧氟沙星穿过血脑屏障的能力最强，因此更为推荐。

而环丙沙星透过血脑屏障能力最弱，应避免使用。

另外一个来自印度尼西亚的研究，对于在强化治疗期（2周内），在常规异烟肼和吡嗪酰胺基础上，大剂量利福平（600mg/d）联合莫西沙星（400mg/d）治疗效果最佳，半年生存率在80%左右。

作用明显优于强化期合用800mg的莫西沙星 [33]。

目前莫西沙星和左氧氟沙星已经作为基础抗结核治疗效果不佳时添加的首选药物，也有不少研究直接使用氟喹诺酮类药物替代链霉素和乙胺丁醇作为强化治疗阶段的第四个药[1,2,34]。

2.3.2 注射用抗结核药（第二组）

注射用抗结核药物包括链霉素、卡那霉素、阿米卡星（Amikacin,又叫丁胺卡那霉素）和卷曲霉素，均属于氨基糖甙类抗生素。

但是该组抗结核药物难以通过正常的血脑屏障，因此只有在脑膜炎症反应剧烈时才考虑使用（强化期治疗）。

而且虽然链霉素是传统敏感结核治疗的首选药物，但因为耳毒性副作用太大，在临床使用中受到限制。

而本组其他药物，卡那霉素毒副作用太强，不建议长期使用，因此在结脑中效果如何难以评判。

卷曲霉素研究尚少，还不明确其对结脑的治疗效果[36]2,。

阿米卡星副作用类型和链霉素相似，但发生的几率和程度均要减轻不少，因此常作为链霉素的替代药物进行使用。

WHO已将阿米卡星推荐为耐药结核治疗的主要药物，用量为15mg/Kg, 肌注或静脉均可。

山西省结核研究中心康世峰的研究表明强化治疗期，HRZ三联抗结核治疗联合阿米卡星优于单独三联或联合链霉素治疗，可以快速控制病情，明显缩短病程，且副作用较小[36,37]。

除了静脉给药外，阿米卡星还被经常用作鞘内注射。

常为阿米卡星（50-100mg）联合地塞米松5mg使用，每周2-3次[38]。

2.3.3 口服抑菌二线抗结核药（第4组）

口服抑菌二线抗结核药包括乙硫异烟胺（Eto），丙硫异烟胺（Pto），环丝氨酸（Cs），特立齐酮（Trd）和对氨水杨酸（PAS）。

乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）和环丝氨酸都具有良好的脑膜渗透性，但是环丝氨酸对中枢神经系统损害较大，不适合用于结脑治疗[32]。

。

（１） 乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）：

尽管对结核分枝杆菌只有抑菌作用，但是口服吸收好，透过血脑屏障能力较强，血和脑脊液中浓度几乎相当，因此可以作为不能耐受或者对利福平、吡嗪酰胺耐药患者的维持期治疗。

乙硫异烟胺通常为10～15mg（kg·d），每天最大量不超过500mg，疗程6个月[32]。

（２）  环丝氨酸：

透过血脑屏障能力很强，脑脊液中的浓度与血清浓度相当（80％～100％），结脑急性期脑膜炎症时更高。

但因对神经系统有毒性作用，因此结脑患者慎用，有癫痫的患者禁用[32]。

（３） 对氨水杨酸（PAS）：

不能透过正常的血脑屏障，仅在脑膜炎急性期，部分通过血脑屏障进入脑脊液，因此可以作为强化期治疗效果不佳时的辅助治疗[2,13]。

2.3.4 疗效不确切的抗结核药物（第5组）

疗效不确切的抗结核药物种类繁多，之所以称作疗效不确切，并非其抗结核效果不好，而是在研发之初没有作为抗结核药物，而至今也没有大规模临床研究其抗结核效果。

而且值得注意的是，多数疗效不确切的结核药物是临床常用的抗生素，因此往往患者自诉未进行抗结核治疗，但可能已经使用了该类药物，如阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）、克拉霉素（Clr）、利奈唑胺（Lzd）、亚胺培南（Lpm）。

因此使得结脑临床表现不典型，也容易误认为患者未经抗结核治疗即可缓解，从而轻易排除结核性脑膜炎的诊断，导致患者病情迁延不愈，甚至顿挫发展。

因此对于既往使用过上述药物的患者，不能因为没有进行过规范化抗结核治疗好转就排除结核的诊断[11]。

结核性脑膜炎患者二线或其他抗结核药物的使用除了考虑药物对血脑屏障的通透性和对机体的毒性以外，费用昂贵往往是限制其广泛使用的主要原因之一。

（1）利奈唑胺（Linezolid，Lzd ）

利奈唑胺（商品名斯沃）是由人工合成的恶唑烷酮类抗菌药物，发现之初主要用于治疗革兰阳性（G+）球菌引起的感染。

但在研发过程中，即发现利奈唑胺对结核菌有效。

加之，利奈唑胺穿过血脑屏障的能力很强，因此十分适合结核性脑膜炎的治疗。

因此尽管利奈唑胺的说明书中并无抗结核作用的描述，现国内外已有多项研究表明，对于重症结核性脑膜炎患者，使用利奈唑胺可以明显降低死亡率、改善预后。

因此建议对难治性或耐药性结核性脑膜炎可以考虑添加利奈唑胺 [38,39]。

常规用量为300～600 mg/d，不宜超过600 mg/d。

目前限制利奈唑胺广泛使用的最大问题是其价格。

（2）β-内酰胺抗生素和β内酰胺酶抑制剂的联合使用

β-内酰胺类抗生素（β-lactams）系指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗生素，包括临床最常用的青霉素（阿莫西林、氨苄西林）、头孢菌素及碳青霉烯类抗生素[美罗培南（meropenem）]。

由于结核分枝杆菌能产生β-内酰胺酶，因此通常认为β-内酰胺抗生素对结核无效。

但是最近的研究发现，将β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂[克拉维酸（clavulanate）或舒巴坦]联合使用时，可以提高该类抗生素的抗结核作用。

目前常用的组合包括：

美罗培南-克拉维酸；阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦等。

阿莫西林-克拉维酸虽然价格便宜，体外抗结核作用明确，但阿莫西林透过血脑屏障能力较弱，不适合结核性脑膜炎的治疗。

而美罗培南和克拉维酸穿过血脑屏障的能力较强，有望成为重症或难治性结核性脑膜炎的备选方案[40,41]。

（3） 多西环素（Doxycycline，DCC），又称强力霉素

是四环素类的广谱抑菌药，高浓度具杀菌作用，对革兰氏阳性菌作用明显，曾广泛用于治疗非结核分枝杆菌性疾病。

最近的研究发现，多西环素可以通过抑制基质金属蛋白酶-1 （Matrix Metalloproteinase-l, MMP-1）的作用阻断结核分枝杆菌的扩散，因此正在评估其在肺结核及其他肺外结核中的使用效果。

而多西环素透过血脑屏障能力较强，也被广泛用于布氏杆菌、立克次氏体和钩端螺旋体引起的脑膜炎，因此也成为结核性脑膜炎治疗的一种潜在药物[42]。

3. 添加治疗（Adjunctive Therapy）

“知彼知己，百战不殆”。

尽管结核分枝杆菌是结核性脑膜炎发病的决定性因素，但是不同个体对结核性脑膜炎的免疫反应不同，其结局也不同。

当机体对结核分枝杆菌炎症反应过轻时，不能有效地清除结核分枝杆菌，最终引起结核分枝杆菌的播散，患者症状加重；当机体对结核分枝杆菌的反应过于强烈时，强烈的免疫反应会引起机体免疫细胞的死亡，同样不能有效控制感染[43,44]。

因此适度的保持炎症反应是机体控制结核感染的关键。

结核性脑膜炎的添加治疗就是根据患者对结核分枝杆菌的炎症反应程度，针对性的给与免疫调节剂，以达到减轻机体对结核菌炎症反应或增强机体清除结核分枝杆菌的作用[45,46,47]。

其原则就是“强则抑之，弱则补之”。

因为添加治疗不仅要了解药物使用的种类，还需要了解宿主的免疫状态或者基因易感性的特点，因此近年来，也被叫作宿主指导的治疗（Host-directed Therapies，HDT）[48,49,50,51]。

3.1 糖皮质激素

糖皮质激素（Glucocorticoid） ，又被叫做肾上腺皮质激素，可以通过抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，抑制白细胞的浸润和吞噬减轻炎症症状[52,53]。

也可以在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症[54]。

但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的免疫能力，长期使用激素的患者本身也容易罹患结核病；而结核病患者如未采取充分的抗结核治疗，会引起结核分枝杆菌的播散[55,56]。

从上世纪50年代就已经开始使用糖皮质激素作为添加药物治疗结核性脑膜炎[57]。

但是由于糖皮质激素副作用较多，且在治疗时存在异质性，因此寻找合适的适应症，或者更为有效的添加治疗药物是目前结核性脑膜炎治疗研究的热点。

结核性脑膜炎需要用激素治疗的主要原因包括：

（1）结核性脑膜炎的患者多伴有颅内压增高，使用激素后可降低脑组织内毛细血管的通透性，从而降低颅内压，缓解症状[53,57]；

（2）大多数结核性脑膜炎患者的病变发生在颅底，及时地给予激素治疗可减少或防止颅底粘连，减少脑积水或脑梗死等后遗症的发生[58,59]；（3）抗结核治疗早期可以出现类赫氏反应（Jarisch-Herxheimer reaction）,激素可减轻相关症状[60,61]；（4）激素治疗可以减轻抗结核药物的肝损害[62,63]。

3.1.1 糖皮质激素应用的临床指征：

糖皮质激素主要通过抑制患者脑脊液过度的炎症反应和减轻患者蛛网膜下腔的粘连。

临床使用糖皮质激素的指征尚未完全统一。

Guy等人主要是通过MRC（改良英国结核性脑膜炎临床评分）评分来评估激素的应用：

对于轻症（MRC分级1级，仅有脑膜炎症状）患者，是否使用糖皮质激素对预后无明显影响，且糖皮质激素会产生骨质疏松、高血糖、应激性溃疡等并发症，因此不推荐使用；对于MRC分级2级（出现颅神经损伤）或3级（出现意识障碍的）患者，规律使用激素可以减少治疗9个月后的死亡率，提高患者的临床预后[64,65]。

除了使用评分方法外，国