黄岩政府质量奖申请表.docx
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黄岩政府质量奖申请表
附件：
台州市黄岩区政府质量奖申报表
（年）
申报企业（加盖公章）
填表日期：
年月日
填报说明
⒈申报材料由申报表、企业简介、自我评价报告和证实性材料组成。
申报表、企业简介、自我评价报告需提供一张3寸光盘（内含Word格式申报资料电子文档）和一式三份的书面材料（合并软封面装订成册）；证实性材料需提供一份书面材料（软封面单独装订），并辅以目录和页次。
⒉申报表应全项目填写，具体要求见各表后“注”。
需按年度填写的指标，指申报当年即2016年前连续三年即2013年、2014年、2015年的指标（特别注明的除外）。
如表内填不下可另加附页或自行复印表格，未填项要说明原因。
申报表须由所在乡镇（街道）在推荐意见栏目中签署意见，并在该栏目加盖公章。
⒊企业简介内容要求见GB/Z19579－2012《卓越绩效评价准则实施指南》附录B，字数限3000字以内。
⒋自我评价报告内容应对照GB/T19580－2012《卓越绩效评价准则》的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行评价说明，必要时可使用图表。
⒌证实性材料包括企业的营业执照复印件；涉及市场准入的产品、工程、服务许可证、强制性认证及资质证书复印件；已获取的各类体系认证（含质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等）证书复印件；销售额证明（由统计部门出具并盖章）、纳税证明（由税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际纳税金额）、出口创汇证明（由海关或外汇管理部门出具并盖章）；前三年获得质量荣誉（包括品牌）的证书复印件；组织机构图及企业自认为需提供的其他证实性材料等。
承 诺 书
本企业郑重承诺:
⒈已充分了解《台州市黄岩区政府质量奖评审管理办法》及其评审管理实施细则的有关规定，并严格遵守。
⒉所提交的申报材料真实、准确、有效，并承担相应的责任。
⒊如获得台州市黄岩区政府质量奖后，同意向社会公开、宣传、共享及介绍本企业实施卓越绩效管理模式的先进经验和方法，积极履行社会责任和义务，并进一步加强技术创新和管理创新。
⒋严格按规定宣传和使用所获得的台州市黄岩区政府质量奖荣誉及奖牌。
法定代表人（签字）：
企业公章：
日期：
年 月 日
表1：
基本情况
（一）
企业名称：
注册地址：
邮编：
网址：
法定代表人：
电话：
最高管理者：
电话：
质量管理机构名称：
负责人：
电话：
传真：
企业成立日期：
工商注册号：
组织机构代码：
经济类型：
所属行业：
企业规模：
□大型 □中型 □小型
职工总数：
人，管理人员数：
人
质量管理人员数：
人，技术人员数：
人
质量工程师人数：
人。
注：
⒈经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。
详见国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）。
⒉企业规模划分详见工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部2011年6月联合颁发的《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号）。
⒊企业所属行业详见国家统计局行业分类标准。
⒋带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。
表2：
基本情况
（二）
联系方式
联系部门：
联系人：
通讯地址：
邮编：
电话：
手机：
传真：
E-mail：
企业获得管理体系认证情况：
□质量管理体系认证时间及证书号：
□环境管理体系认证时间及证书号：
□职业健康安全管理体系认证时间及证书号：
表3：
基本情况（三）
主要产品（工程、服务）名称：
产品（工程、服务）获得质量荣誉情况：
获得奖项名称：
获得时间：
市场准入类的认证、许可、资质情况：
□强制性认证，认证名称：
获证产品名称：
获证时间：
□生产（制造、经营）许可证，许可证名称：
获证产品、服务名称：
获证时间：
□资质等其他（证书名称）：
获证名称：
获证时间：
注：
⒈获得奖项名称是指省部级以上科技进步、国家级重点新产品、省级以上高新技术产品、省级以上品牌荣誉、省级以上工程质量奖等
⒉带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。
表4：
前三年主导产品（工程、服务）质量水平
产品（工程、服务）名称：
主要技术指标
本企业水平
国内先进水平
国际先进水平
产品质量情况
年
年
年
优等品率
一等品率
合格品率
注：
⒈如有多类别产品（工程、服务），请分表填写。
⒉产品“主要技术指标”项目较多的，可自行添加栏目或另附页。
⒊“优等品”、“一等品”、“合格品”的划分按《工业产品质量指标解释》规定执行。
其中优等品为产品采用现行有效的国际标准或国外先进标准；一等品为产品执行现行有效的国家标准、行业标准或地方标准；合格品为产品执行现行有效的企业标准，且企业标准不属于上述两个层次的标准类型。
建筑业可根据行业情况调整为优良率和一次交验合格率。
表5：
前三年主要经济效益、节能、安全指标
序号
项目
单位
年
年
年
2015年指标区内同行业或同类型企业排名
1
资产总额
万元
2
主营业务收入
万元
3
投资收益
万元
4
营业外收入
万元
5
利润总额
万元
6
纳税总额
万元
7
销售额
万元
8
创汇总额
万美元
9
社会贡献率
%
10
总资产贡献率
%
11
资本保值增值率
%
12
资产负债率
%
13
流动资产周转率
次
14
成本费用利润率
%
15
全员劳动生产率
万元/人
16
产品销售率
%
17
产品质量等级品率
%
18
质量损失率
%
19
新产品产值率
%
20
万元总产值
综合能耗
吨/万元
21
万元总产值综合能耗年下降率
%
22
安全指标
注：
⒈第9项社会贡献率用于衡量企业运用全部资产为社会创造或支付价值的能力。
社会贡献总额
社会贡献率=×100%
平均资产总额
社会贡献总额包括工资、劳保退休统筹及其他社会福利支出、利息支出净额、应交增值税、产品销售税金及附加、应交所得税及其他税、净利润等；
资产总额年初数+资产总额年末数
平均资产总额= 。
2
⒉第10-16项指标填写请参见国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案》的要求。
指标的内容及计算公式如下：
利润总额+税金总额+利息支出12
总资产贡献率=××100%
平均资产总额累计月数
其中：
税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和。
报告期期末所有者权益
资本保值增值率=×100%
上年同期期末所有者权益
其中：
所有者权益等于资产总计减负债总计。
负债总额
资产负债率=×100%
资产总额
其中：
资产及负债均为报告期期末数。
销售收入12
流动资产周转率=× ×100%
流动资产平均余额累计月数
利润总额
成本费用利润率=×100%
成本费用总额
其中：
成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。
工业增加值12
全员劳动生产率=× ×100%
全部职工平均人数累计月数
其中：
由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。
具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。
工业销售产值
产品销售率=×100%
工业总产值（现价）
⒊第17-19项指标填写请参见国家质量监督检验检疫总局《工业产品质量指标解释》中的有关要求。
（可登录网站查阅）
指标的内容及计算公式如下：
α1P1+α2P2+α3P3
产品质量等级品率=×100%
P
其中：
P——报告期工业总产值（万元，现行价）
P1——报告期全部优等品产值（万元，现行价）
P2——报告期全部一等品产值（万元，现行价）
P3——报告期全部合格品产值（万元，现行价）
α1、α2、α3——分别为优等品、一等品、合格品的加权数，统一规定为：
α1=1.0，α2=0.8，α3=0.6
有关优等品、一等品、合格品的划分标准与表4“注3”同。
报告期内部损失成本+报告期外部损失成本
质量损失率=×100%
报告期工业总产值
其中：
损失成本和工业总产值均以现行价计算。
报告期新产品产值
新产品产值率=×100%
报告期工业总产值
⒋“安全指标”按行业要求的项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）。
⒌对于非制造业，第16-19项指标可根据行业实际情况剪裁，但需说明理由，并在自我评价报告中详细说明本行业的相关经济指标及结果。
表6：
前三年主要市场、环境指标
主导产品名称
市场
占有
份额
年
年
年
顾客
满意
程度
年
年
年
顾客
忠诚
程度
年
年
年
环
境
指
标
年
年
年
注：
⒈提供顾客满意指数测评的证实性材料。
⒉提供环境指标依据及监测结果证实性材料。
表7：
前三年产品（工程、服务）质量监督抽查情况
时间
产品名称
抽查部门
抽查结论
表8：
前三年出口产品检验情况
时间
产品名称
检验检疫部门
检验结果
注：
没有产品出口的企业不用填写。
表9：
前三年其他与质量安全相关的情况
时 间
各级工程质量监督检查不合格或有违法行为
□有
□无
□有
□无
□有
□无
各级服务质量监督检查不合格或有违法行为
□有
□无
□有
□无
□有
□无
各级环境保护监督检查不合格或有违法行为
□有
□无
□有
□无
□有
□无
各级安全生产监督检查不合格或有违法行为
□有
□无
□有
□无
□有
□无
质量、安全、环境污染重大事故
□有
□无
□有
□无
□有
□无
受到相关方的重大有效投诉
□有
□无
□有
□无
□有
□无
其他严重违反法律法规的行为
□有
□无
□有
□无
□有
□无
情形简述
注：
⒈可根据所属行业和产品（工程、服务）的实际情况填写；
⒉在相关的符合项的“□”内打“√”并附具体情况说明
表10：
前三年获得其他奖项情况
获奖名称
颁奖部门
获奖时间
获奖说明
表11：
主要供应商名录
供应商总数：
序号
供应产品名称
供货数
单位
供应商名称
供应商详细通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
注：
填写企业主要供应商名单（应包括关键原材料供应商），可另加附页。
表12：
主要用（客）户名录
用（客）户总数：
序号
用（客）户名称
销售产品名称
（规格）
销售数
单位
用（客）户
详细通讯地址
邮政编码
联系人
联系
电话
注：
填写企业主要用（客）户或服务对象名单，可另加附页。
表13：
同行业主要竞争伙伴情况
名称
地址邮编
产品品牌
联系人电话传真
名称
地址邮编
产品品牌
联系人电话传真
名称
地址邮编
产品品牌
联系人电话传真
名称
地址邮编
产品品牌
联系人电话传真
注：
国内及市内同行业竞争伙伴必须各提供2家以上。
表14：
推荐单位意见
签字：
年月日
（盖章）
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