护理专业 健康评估复习重点DOC.docx

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护理专业健康评估复习重点DOC

健康评估重点

第一章绪论

1、症状：

指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。

属主观资料，是健康评估的重要内容。

2、体征：

经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

3、健康评估：

是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。

第二章问诊

1、健康评估病历采集的基本方法：

问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。

2、问诊：

是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。

3、主诉：

为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。

4、问诊的方法及技巧：

1.问诊前的过渡性交谈

2.一般由主诉开始

3.注意时间顺序

4.态度要诚恳

5.避免重复提问

6.及时核实有疑问的情况

7.根据情况采取封闭式和开放式提问

8.结束语

9.分析与综合

5、问诊的注意事项：

1、选择合适的时间

2、选择良好的谈话环境

3、选择适宜的人际沟通方式

4、注意非语言沟通

5、不要有不良的刺激

6、主观资料：

经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。

客观资料：

评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

7、病历采集中的注意事项：

（1）问诊：

a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：

从主诉开始c、环境：

安静、舒适、具有私密性d、年龄：

与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：

尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

（2）体格检查：

a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：

根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。

f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。

h、态度和蔼

8、护理诊断：

是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

9、护理诊断概念的提出：

最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。

1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

10、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断

（一）发热

一、定义

机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）

二、病因

（1）感染性发热：

主要原因，各种病原体引起的发热

（2）非感染性发热：

1、无菌坏死物质吸收：

内出血、手术

2、免疫性疾病：

风湿热、药物热

3、内分泌与代谢性疾病：

甲亢

4、皮肤散热障碍：

广泛性皮炎

5、体温调节中枢功能障碍：

中暑、脑出血

6、自主神经功能紊乱：

功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热

三、发热的临床分级

1、低热：

37.3℃～38℃

2、中等度热：

38.1℃～39℃

3、高热：

39.1℃～41℃

4、超高热：

41℃以上

四、临床表现

（1）发热的临床过程与特点

1、体温上升期：

产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒

2、高热期：

产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。

3、体温下降期：

产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红，体温骤降或渐降骤降见于疟疾、大叶性肺炎、输液反应等；渐降见于伤寒风湿热等。

（2）发热对机体的影响：

小儿高热易出现惊厥，因肠胃功能异常多有食欲低下或伴有恶心呕吐，营养物质摄入不足可至体重下降，饮水不足可致脱水。

（3）热型及其临床意义

热型：

发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

各种热型：

1、稽留热：

（1）特点：

39℃～40℃以上，持续数日或数周，24h波动<1℃。

（2）临床意义：

伤寒、大叶性肺炎。

2、弛张热：

（1）特点：

39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。

（2）临床意义：

败血症、化脓性感染。

3、间歇热：

（1）特点：

体温骤然升高,持续数小时，又迅速降到正常水平。

高热与无热交替反复发生。

（2）临床意义：

疟疾、急性肾盂肾炎。

4、回归热：

（1）特点：

骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。

（2）临床意义：

回归热、霍奇金病。

5、波状热：

（1）特点：

渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。

（2）临床意义：

布鲁杆菌病。

6、不规则热（irregularfever）：

（1）特点：

无规律

（2）临床意义：

结核病、风湿热、支气管肺炎

五、相关护理诊断

1、体温过高

2、体液不足

3、营养失调：

低于机体需要量

4、口腔粘膜改变

5、潜在并发症：

惊厥

6、潜在并发症：

意识障碍

（二）疼痛

一、定义

由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。

二、病因

1、头痛：

额、顶、颞及枕部的疼痛。

（1）颅内病变：

①感染：

脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：

脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：

脑肿瘤，④颅脑外伤：

脑挫伤，脑震荡，⑤其他：

偏头痛。

（2）颅外病变：

①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：

三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。

（3）全身性疾病：

感冒、高血压、贫血等

（4）神经官能症

2、胸痛：

缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛

（1）胸部疾病：

带状疱疹、肋骨骨折

（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：

胸膜炎、肺癌

（3）循环系统疾病：

心绞痛、急性心肌梗死

（4）食管疾病：

食管炎、食管癌

（5）纵膈疾病：

纵隔炎、纵膈肿瘤

3、腹痛

（1）急性腹痛（急腹症）：

①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：

急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：

肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：

肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：

肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：

腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：

心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：

尿毒症

（2）慢性腹痛：

①腹腔脏器慢性炎症：

慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：

肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：

尿毒症

三、临床表现

部位：

皮肤痛：

定位明确；躯体痛、内脏痛：

定位模糊，伴牵涉痛

性质：

刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛

程度：

隐痛、剧痛、钝痛

经过：

间歇性、阵发性、周期性、持续性

持续时间：

急性疼痛，慢性疼痛

1、头痛

（1）部位：

①整个头部：

全身性或颅内感染性疾病；

②局部：

高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛

（2）性质：

①搏动性痛：

高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：

肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：

三叉神经痛；④剧烈头痛：

急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：

颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：

血管性或颅内压增高所致

2、胸痛

（1）胸壁炎症：

胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；

（2）自发性气胸：

剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；

（3）肺梗死：

突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；

（4）急性胸膜炎：

单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；

（5）心绞痛、心肌梗死：

①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射

（6）纵隔肿瘤、食管癌：

进行性胸痛，吞咽时加重。

3、腹痛

（1）部位：

提示病变所在，鉴别诊断重要因素

①上腹部：

胃、十二指肠病变；

②脐周：

空肠、回肠病变；

③右下腹：

回盲部病变；

④下腹部：

结肠及盆腔病变

（2）性质：

①胃、十二指肠溃疡：

周期性、节律性隐痛

②幽门梗阻：

胀痛，于呕吐后缓解

③胃癌：

无规律性腹痛

④胆道、胰腺疾病：

因进食而诱发或加重，伴有放射痛

⑤小肠及结肠病变：

间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻

四、相关护理诊断

1、急性/慢性疼痛

2、焦虑：

与疼痛迁延不愈有关

3、恐惧

（三）水肿

★一、定义

液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。

二、分类

1、隐性水肿：

组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显

2、显性水肿：

体重增加在10%以上，指压凹陷明显

以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。

指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。

水肿分级：

轻度：

水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；

中度：

全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；

重度：

全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。

三、病因与临床表现

1、全身性水肿

（1）心源性水肿：

病因：

右心衰竭

特点：

首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水

（2）肾源性水肿

病因

特点

肾炎

时间－晨起

部位－眼睑、颜面，全身

肾病

程度－显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水

（3）肝源性水肿

病因：

肝硬化失代偿期

特点：

首见于踝部→向上蔓延，多见腹水

（4）营养不良性水肿

病因：

营养不良－进↓出↑

特点：

自足部→全身，伴消瘦、体重减轻

（5）其他：

①粘液性水肿：

非凹陷性水肿，下肢胫前明显

②经前期紧张综合症：

经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退

③特发性水肿：

周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大

④药物性水肿：

与水钠潴留有关。

病因

临床表现

心源性

首先发生在身体下垂部分，多见于右心衰，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，严重者出现全身水肿合并胸水腹水。

心包积液

肾源性

初为眼睑，颜面水肿，严重出现全身性水肿，肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。

肝源性

发生缓慢常以腹水为主要表现，也可首先出现踝部水肿逐渐向上蔓延但头面部及上肢常无水肿。

腹水

黏液性

非凹陷性水肿，多自组织疏松处开始然后扩展至全身，以低垂部位显著

2、局部性水肿

（1）炎症性：

局部静脉炎

（2）静脉阻塞性：

肢体血栓

（3）淋巴水肿：

丝虫病

四、相关护理诊断

1、体液过多

2、皮肤完整性受损

3、活动无耐力

4、潜在并发症

（四）呼吸困难

★一、定义

主观：

患者感到空气不足，呼吸费力。

客观：

表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。

二、病因

（1）呼吸系统疾病

1、气道阻塞：

痉挛、水肿渗出

2、肺部疾病：

炎症、脓肿、不张

3、胸廓疾病：

畸形、积液

4、神经肌肉疾病：

神经炎、麻痹、重症肌无力，

5、膈肌运动障碍：

腹水、胃肠胀气

（2）循环系统疾病：

心力衰竭

（3）中毒：

吗啡、巴比妥、一氧化碳

（4）神经精神因素：

外伤、脑出血、脑炎

（5）血液系统疾病：

重度贫血

三、临床分类及特征

（一）肺源性呼吸困难

1、吸气性呼吸困难

（1）发生机制：

大气道狭窄、梗阻。

（2）特点：

吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。

（3）病因：

炎症、水肿、肿瘤或异物等。

（4）三凹征：

吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。

2、呼气性呼吸困难

（1）发生机制：

小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。

（2）特点：

呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。

（3）病因：

哮喘、肺气肿。

3、混合性呼吸困难

（1）发生机制：

肺呼吸面积减少。

（2）特点：

呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。

（3）病因：