04级5年制颅内肿瘤神经外科.docx
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04级5年制颅内肿瘤神经外科
教案首页
第27次课授课时间2007.11.01教案完成时间2007.10.24
课程名称
外科学及野战外科学
年级
2004级
专业，层次
医学影像五年制本科
教员
安宁
专业技术
职务
副教授
授课方式
（大，小班）
大班课
学时
4
授课题目（章，节）
第二十二章，第二十三章:
颅内肿瘤、椎管内肿瘤和脑血管疾病
基本教材或主要参考书
基本教材：
《外科学》（第6版），吴在德主编，人民卫生出版社，2006年6月出版
主要参考书：
1.《神经外科学》（第1版），王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年3月出版
2.《外科学及野战外科学》（第1版），王正国主编，人民军医出版社，2007年7月出版
教学目的与要求：
1．了解颅内肿瘤和椎管内肿瘤的发病率和分类。
2．理解常见脑血管病的临床表现和治疗方法。
3．掌握颅内和椎管内肿瘤的临床表现、诊断方法及治疗原则。
大体内容与时间安排：
共160分钟
导课（2分钟），颅内肿瘤概述、病因及分类：
13分钟；颅内肿瘤分类：
15分钟；颅内肿瘤临床表现：
20分钟；颅内肿瘤诊断：
10分钟；颅内肿瘤的治疗：
20分钟；椎管内肿瘤分类（10分钟）；椎管内肿瘤的临床表现：
15分钟；椎管内肿瘤的诊断和治疗（15分钟）；高血压脑出血（10分钟），颅内动脉瘤（10分钟），动静脉畸形（10分钟）；脑卒中的外科治疗（5分钟）；小结（5分钟）
教学重点，难点：
重点：
颅内肿瘤的临床表现及治疗原则
椎管内肿瘤的诊断及治疗原则
难点：
椎管内肿瘤的临床表现
脑血管病的临床表现及诊断、治疗原则
教学方法：
1.以一个生动的临床实例导出颅内和椎管内肿瘤的临床表现
2.通过启发式教学，将椎管内肿瘤的临床症状归纳为三期。
3.通过提问、板书补充课外知识，紧跟学科前沿，大胆讲授脑血管病的治疗进展，不拘泥于课本知识。
通过住院的真实案例为导线，讲解脑血管病的检查手段和治疗方法。
教学手段：
主要利用图片、视频、板书及颅骨标本，并结合病例实例、互联网等手段进行教学。
教研室审阅意见：
（教学组长签名）
（教研室主任签名）
年月日
教案续页
基本内容
辅助手段和时间
分配
第二十二章颅内和椎管内肿瘤
（IntracranialandIntraspinalTumor）
导课
病史：
女性，6岁。
头痛，行走不稳半年，加重伴恶心呕吐10天入院。
起病开始症状较轻，按“感冒”治疗，有所缓解，能忍受。
3个月前症状加重，伴恶心呕吐。
10天明显加重，行走不稳。
问题：
1、根据病史，请分析该患者目前的症状和体征。
2、临床查体将可能有什么阳性体征出现？
第一节颅内肿瘤（IntracranialTumor）
1.概述（outlineofIntracranialTumor）
颅内肿瘤分为：
1）原发性（primary）颅内肿瘤
2）继发性（secondary）颅内肿瘤
原发的颅内肿瘤占全身所有肿瘤的2％，在各系统的肿瘤中居第11位。
在儿童约为全身肿瘤的7％，是仅次于白血病的第二种儿童严重疾病。
男性患者多于女性，但在儿童性别差异不大。
任何年龄都可发病，但年龄小于2岁及大于60岁者较少见。
2．病因（Etiopathogenisis）
颅内肿瘤的病因尚不完全清楚。
大量的研究表明它与细胞染色体上存在着癌基因及后天遭受物理的、化学的及生物的多重打击因素有关。
脑组织解剖图
3．分类（classification）
分原发性肿瘤与继发性肿瘤
常见的原发性颅内肿瘤有以下数种：
1）源自神经上皮的肿瘤（neuroepithenlium）胶质母细胞瘤、星形胶质瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等。
2）源自脑膜的肿瘤脑膜瘤（menigioma）、脑膜肉瘤等。
3）源自神经鞘膜的肿瘤听神经鞘瘤（acousticneuroma）。
4）源自垂体（pituirary）前叶的肿瘤各种垂体腺瘤。
5）源自血管组织的肿瘤血管瘤、血管母细胞瘤。
6）先天性肿瘤颅咽管瘤、脊索瘤、生殖细胞瘤、皮样及上皮样囊肿等。
7）源自颅骨的肿瘤骨瘤（osteoma）、骨软骨瘤、纤维瘤、巨细胞瘤、成骨肉瘤等。
8）颅内肉芽肿由细菌、霉菌、寄生虫等所致的各种肉芽肿。
4．临床表现（重点）
颅内肿瘤的生长形式：
1）扩张性生长肿瘤长成球状或块状，与周围的脑组织有较清楚的分界，以压迫脑组织为主要表现。
2）浸润性生长瘤细胞的活动性较强，浸润并破坏邻近的脑组织，引起脑的破坏性症状。
3）多灶性生长瘤的起源不限于一处，可在多处同时或先后生长，以多灶性症状为主要表现。
各种肿瘤在颅内的分布具有相对的特殊性，但总的来说以大脑半球的发病机会最多，其后依次为蝶鞍及鞍周区、桥小脑角、小脑、脑室及脑干。
脑组织功能区示意图
颅内肿瘤引起的症状有两大类：
1）颅内压增高（increasedintracranialpressure）的症状：
头痛、呕吐、视乳头水肿。
2）局灶性症状（focussymptoms）：
是由于肿瘤压迫或侵犯邻近脑神经组织所引起。
常见的局灶性症状有下列几类：
a）全身性或部分性癫痫发作（epilepsy）
b）意识障碍
c）进行性运动功能障碍
d）进行性感觉障碍
e）各脑神经的功能障碍
f）小脑症状
各种肿瘤由于部位的不同可只引起上述症状中的一部分，组成不同的综合征。
凭这些综合征得以初步判别出肿瘤所在的位置。
中央前回肿瘤中枢性偏瘫和癫痫发作。
额叶肿瘤精神症状（mentaldisorder）。
颞叶肿瘤幻觉。
枕叶肿瘤视力障碍。
听神经瘤听力和前庭功能障碍。
鞍区肿瘤垂体功能异常。
松果体区肿瘤性早熟。
小脑肿瘤共济失调。
不同脑组织间纤维联系
5．诊断
颅内肿瘤的诊断包括：
1）定位诊断。
2）定性诊断。
除从临床所采集到的病史与体检资料进行分析判断外，需依靠多种辅助检查：
1）颅脑X线摄片对肿瘤压迫、浸润所引起的骨质破坏，颅内压增高，鞍区骨质变化，病理钙化等提供信息。
2）颅脑超声波探测与脑电波描记对大脑半球肿瘤的定侧有助。
3）采用造影剂增强的CT扫描或MRI（Neurclearmugreticresonanceimaging）对颅内肿瘤具有很高的显示率，为目前应用最广的定位及定性诊断方法。
4）脑血管造影有助于诊断颅内血管性病变并可显示肿瘤的血供情况，对肿瘤的定性诊断亦有帮助。
6．治疗（重点）
治疗颅内肿瘤以手术切除为首选。
1）良性肿瘤位于手术可到达的部位，应争取作全切除，以达到彻底根治目的。
2）恶性肿瘤虽彻底根治尚不可能，但也应尽可能地多切除瘤组织，便于术后进行放射治疗（Radiotherapy）、刀治疗及化学治疗。
3）姑息性手术适用于晚期肿瘤患者，如脑室引流和去骨瓣减压，可缓解颅内高压，延长病人生存时间。
4）位于脑干、丘脑、丘脑下部等重要区的恶性肿瘤估计手术不能切除者，可考虑作脑脊液分流术以缓解颅内压增高，继以放射及（或）化学治疗。
术后尽早化疗：
对于化学治疗许多抗癌制剂都因不能透过血脑屏障而归于无效。
目前适用于颅内恶性肿瘤的药物不多。
临床上较常用的化疗药物有：
双氯乙基亚硝脲（BCNU）、环己亚硝脲（CCNU）、甲基环己亚硝脲（Me-CCNU）、甲基苄肼（procarbazine）、博莱霉素（bleomycin）、阿霉素（adriamycin）、长春新硷（vincristin）、鬼臼26（VM26）等。
刀治疗脑肿瘤
第二节椎管内肿瘤（Intraspinaltumor）
1．概念
椎管内肿瘤是指脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发性和继发性肿瘤。
与颅内肿瘤明显的不同是这里的肿瘤以髓外良性者为多。
肿瘤的分布以胸段最多，约占半数，颈段次之，占1/4，其余1/4分布于腰，骶段及马尾。
2．分类
根据瘤与脊膜脊髓的关系分为：
1）硬脊膜外肿瘤（extraduralspinalcordtumors）。
2）硬脊膜下脊髓外肿瘤（intraduralextramedullaryspinalcordtumors）。
3）脊髓内肿瘤（intramedullaryspinalcordtumors）。
硬脊膜外肿瘤起源于脊膜外脂肪、血管、脊神经根、脊膜等组织。
也可由身体他处转移到此。
约占椎管内肿瘤总数的25％。
其组织类型有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、皮样及上皮样囊肿、肉瘤及转移癌等。
硬脊膜下髓外肿瘤主要起源于脊神经根及脊膜，约占椎管内肿瘤的65％～70％。
其主要组织学类型有神经鞘瘤及脊膜瘤，均属良性肿瘤。
髓内肿瘤主要源于脊髓的神经胶质细胞，约占总数的5％～10％。
多数为恶性。
其主要组织学类型有室管膜瘤、血管母细胞瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤。
椎管解剖图
3．临床表现（难点）
椎管内肿瘤的病程可大致分为三个阶段：
1）神经根刺激期（nerverootirritationstage）初起时只有轻微的感觉异常或疼痛，随着牵张或压迫的加重，疼痛逐渐增剧，次数增多。
患髓内及脊膜外肿瘤这一阶段可不明显。
2）脊髓受压期（spinalcompressionstage）出现肿瘤所在节段以下的肌力减通及感觉减退，腱反射亢进，锥体束征阳性等。
3）脊髓瘫痪期（spinalcordparalysisstage表现为肿瘤节段以下的完全性瘫痪，运动功能消失，各种感觉缺失及括约肌障碍。
具有上述发病经过的病症，称之为脊髓压迫症，是临床上疑有椎管内肿瘤的主要依据。
MRI示椎管内肿瘤
4．诊断（重点）
对有神经根性疼痛或持续性腰背痛、感觉和运动障碍、排尿困难、起病缓慢进行性加重者，应考虑椎管内肿瘤。
检查肿瘤部位的棘突可能有压痛或叩击痛。
：
1）腰椎穿刺（lumbarpuncture）取脑脊液标本检查并作压力动力学测试。
如蛛网膜下腔部分或完全性阻塞，CSF内蛋白含量增高，则诊断可确定。
2）X线摄片如发现椎管的前后径增大、椎弓根变薄、消失、椎弓根间距增宽及椎间孔扩大等改变，则肿瘤的部位可大致确定。
3）脊髓造影将碘苯酯或碘水注入蛛网膜下腔，摄片观察造影剂受阻情况可更准确地确定瘤的部位。
4）CT脊柱扫描亦有帮助，但于脊髓造影后扫描将更容易观察到病变迹象。
5）磁共振成象技术由于可作纵行断层，对定位论断更为有利。
通过病史和临床表现，特别是X线平片和脊髓腔造影检查，椎管内肿瘤可区别于脊柱结核、椎管盘突出症、脊柱骨折和脱位等病变。
脊柱裂好发部位
5．治疗原则（重点）
椎管内肿瘤由于多数良性，一旦定位确定，应尽可能作手术切除。
手术效果多数良好。
若脊髓受压时间过长，术后神经功能恢复较差。
对不明原因的脊髓压迫症，经一般治疗无效，应积极手术探查。
对于髓内肿瘤，除高颈段者因易导致呼吸功能障碍，手术应慎重外，一般亦均可手术。
对于星形细胞瘤及胶质母细胞瘤，可在手术显微镜下小心切除，术后辅以放射治疗。
晚期的椎管内肿瘤易发生截瘫，并发肺部感染、褥疮和尿路感染等，应加强对病人的心理护理和技术护理。
第二十三章脑血管病
1．缺血性脑血管病
脑血管病是造成人类死亡的三大疾病之一。
在中国，因脑血管病引起的死亡占死亡人口的第一位。
脑血管病的急性发作称为卒中，其中缺血性卒中占75%～90%，出血性卒中占10%～25%。
脑血管解剖图
2．出血性脑血管病
因脑血管壁病变、血液凝结机能障碍及血流动力学改变等因素所导致的非创伤性脑实质内出血称为自发性脑出血。
能引起这种出血的病因很多，但它所表现的临床特点大致类同，仅在治疗上有较大的差异。
3．高血压脑出血
当病人在体力活动，情绪波动或其他足以引起血压骤然升高时，这种血管承受不了增高压力的冲击而破裂，导致出血。
（重点）
发病机制：
高血压性脑出血大多发生在脑内较细小的但又是从脑的一级大动脉直接分出来的第二级分支，如大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的桥脑支等。
这些动脉管壁结构比较薄弱，然它所承受的压力却较大。
在长期的高血压影响下，管壁上的结缔组织发生透明变性，管壁内的弹力纤维大多断裂；同时又因动脉粥样硬化使管腔狭窄扭屈，阻力增大。
血管的舒缩机能减退，有的甚至发生局部粟粒状微动脉瘤。
诊断：
有高血压史的中老年病人，突发剧烈头痛、呕吐、偏瘫，均应考虑到高血压性脑出血。
进一步检查可作头部ＣＴ扫描，当可见出血区呈高密度影（难点）
治疗：
在治疗前首先要与其他自发性脑出血疾病进行认真的鉴别，然后根据病因进行针对性的有效治疗。
（难点）
对于高血压性的壳核及皮质下出血如病情属I级时可先给予非手术治疗，同时作好一切手术的准备，包括病人家属的思想准备工作。
如病情保持稳定，继续非手术治疗，如病情不断恶化，应即进行手术治疗。
对于II级及III级病人，在确定出血的部位后，如估计手术可以达到，争取尽早手术。
IV级病人由于手术疗效不佳，除非家属坚决要求，一般不作手术，如经非手术治疗后病情转化为II级，再考虑手术。
对于小脑出血，主张尽早手术，可期获得较好效果。
对于丘脑及桥脑出血，手术效果多数不佳，不宜手术。
此外病人年龄过大，有明显心、肺、肝、肾等脏器疾病者亦应列为手术的禁忌。
4．颅内动脉瘤（Intracranialaneurysm）
蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage，SAH）：
脑表面或脑底部血管破裂出血流入蛛网膜下腔，为一综合征。
外伤性SAH；
自发性SAH；
病因：
先天性颅内动脉瘤：
最常见（85%）；
非动脉瘤性中脑周围出血（10%）；
脑血管畸形及高血压脑动脉粥样硬化；
脑基底异常血管网症（烟雾病）；
感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液疾病等；
动脉夹层分离、脑膜动静脉瘘以及脊髓周围血管性病变；
原因未明。
动脉瘤好发部位
起病时最常见的症状：
突然剧烈头痛、恶心、呕吐。
可有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清，甚至昏迷。
少数患者可有精神症状、头昏、眩晕、颈、背或下肢疼痛等。
体征：
最主要的是脑膜刺激征。
颅神经中以一侧动眼神经麻痹最常见，提示该侧有后交通动脉瘤。
其他颅神经偶可受累。
前交通动脉及大脑前动脉瘤则可引起精神症状，椎-基底动脉瘤则可引起后组颅神经及脑干症状等。
辅助检查：
1.脑脊液检查：
血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据。
1～2周后红细胞消失，约3周后黄变症亦消除，可找到较多的合铁血黄素吞噬细胞。
脑脊液蛋白量常增高，糖和氯化物量正常。
2.CT检查：
常不易显出动脉瘤，但大多数病例可显示局限的血液，提供出血部位的线索，有时还可确定出血的原因。
3.CTA及MRA检查：
对动脉瘤的诊断有很高的阳性率，95%以上。
4.脑血管造影（Digitalsubtractionangiography,DSA）：
可明确动脉瘤的部位、大小、单发或多发，脑血管畸形及其供血动脉及引流静脉的情况，又可了解侧支循环情况，对诊断及手术治疗均有很重要的价值。
对继发性动脉痉挛的诊断亦有帮助。
原则上均应力争早期进行。
约10％患者造影未能发现异常，这可能是由于病变较小，血块填塞了动脉瘤等原因所引起。
金标准（GoldStandard）（难点）
发病机制：
先天性学说：
动脉壁中层缺陷。
后天性学说：
高血压、血流动力学、动脉粥样硬化。
综合性学说：
动脉壁中层缺陷+高血压+动脉粥样硬化。
发生部位：
前循环87%～97%
后循环3%～13%
前交通动脉瘤：
28%，第一位
颈内动脉-后交通动脉瘤：
第二位，我国是第一位
治疗：
（难点）
1）非手术治疗：
绝对卧床，镇静，大小便通畅等。
2）手术治疗：
开颅夹闭术、介入栓塞术（发展趋势）。
’
5．动静脉畸形（Arteriovenousmalformation,AVM）
脑动静脉畸形是颅内的一团动静脉直接交通的异常血管团，其管径粗细及管壁厚薄不一，有时伴有动静脉瘘。
64％患者在40岁之前发病（20～39岁）
主要症状：
（难点）
出血52～77%15～20岁高发
癫痫28-64%
神经功能障碍20～30％
头痛60％
诊断：
（难点）
年轻脑出血患者，应高度怀疑
影像学表现：
1）CT：
可能看到出血
2）MRI：
在显示出血的同时，有异常血管影像
AVM血管构筑及术中所见
治疗方法：
（难点）
本病的治疗原则是：
制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除引起出血的病因和预防复发。
1、开颅手术切除
2、介入栓塞治疗
3、立体定向放射治疗
4、以上两者或三者的综合治疗
6．脑卒中的外科治疗（了解）
6.1缺血性脑卒中的外科治疗
临床表现：
缺暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍、完全性卒中
诊断：
脑血管造影、CT、MRI
外科治疗：
颈动脉内膜切除术、介入支架
6.2出血性脑卒中的外科治疗
发病机制：
因为粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基底节区。
诊断：
有高血压史的中老年病人，突发剧烈头痛、呕吐、偏瘫，均应考虑到高血压性脑出血。
进一步检查可作头部ＣＴ扫描，当可见出血区呈高密度影
轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫
中型，完全昏迷，完全性偏瘫，两瞳孔等大等或仅轻度不等
重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑强直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。
治疗：
手术目的在于清除血肿，解除脑疝，可降低病死率和病残率。
小结：
以颅内肿瘤典型病例导课:
2分钟
介绍颅内肿瘤的定义及病因：
13分钟
板书：
病因不明。
通过复习神经解剖加深对颅内肿瘤的分类及发病部位的理解：
15分钟
板书：
颅内肿瘤最常见的为胶质瘤
临床表现：
20分钟
颅内肿瘤的生长形式：
（10分钟）
课间休息10分钟
颅内肿瘤的两大类症状（10分钟）
提问：
不同脑区的功能，可以引出不同脑区肿瘤的症状。
10分钟
板书：
包括定位诊断、定性诊断。
结合图片展示，使同学们了解不同检查的优缺点。
20分钟
板书：
手术切除为治疗的首选方法
探究教学法：
紧跟学科前沿，加入一些最近的进展，增加兴趣
课间休息10分钟
介绍椎管内肿瘤概况：
5分钟
通过展示图片，讲解椎管内三种不同的肿瘤：
10分钟
板书：
最多见椎管内肿瘤为神经鞘瘤。
板书：
椎管内肿瘤的分期
根据神经解剖学基础，帮助同学推导出由轻到重三种典型表现：
10分钟
用典型病例讲解椎管内肿瘤诊断：
1０分钟
根据临床病例情况讲授治疗原则：
5分钟
课间休息１０分钟
通过典型案例为导线，讲解缺血性和出血性疾病相关内容：
5分钟
通过典型案例为导线，讲解高血压脑出血：
5分钟
高血压脑出血的诊断。
探究教学法：
紧跟学科前沿，介绍颅内动脉瘤治疗的新进展：
10分钟
板书:
蛛网膜下腔出血的英文：
Subarachnoidhemorrhage（SAH）
提问：
腰穿的适应症和禁忌症
探究教学法：
讲授诊断，结合实际将脑血管造影明确为诊断脑血管病的“金标准”
通过典型案例为导线，讲解动静脉畸形：
10分钟
通过展示CT、磁共振图片，明确AVM的而诊断。
通过典型案例为导线，讲解脑卒中的外科治疗：
5分钟
通过提问引导学生复习本课内容进行小结：
5分钟
教案末页
小结
1、诊断有无肿瘤：
一般症状、局灶性症状
2、确定肿瘤部位：
局灶性症状、影像学检查
3、确定肿瘤性质：
影像学检查、病史、活检
4、治疗方法：
手术、放疗、化疗
5、脑血管病诊断：
DSA是金标准。
6、治疗：
介入治疗、手术、立体定向放射治疗。
复习思考
题，作业
题
1．颅内肿瘤的分类？
2．颅内肿瘤的临床表现和治疗原则？
3．椎管内肿瘤的分类？
4．椎管内肿瘤的主要临床表现？
5.髓外肿瘤与髓内肿瘤的鉴别方法？
6.自发性蛛网膜下腔出血的原因和临床表现？
7．颅内动脉瘤的治疗原则？
8．脑动静脉畸形的治疗原则？
更多相关练习已布置在“神经外科学”虚拟教室（http:
//192.168.10.21/mta/）的“作业”板块中，课后请自觉联机完成。
实施情况及分析
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