二病例分析 50分226.docx

二病例分析 50分226.docx

《二病例分析 50分226.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二病例分析 50分226.docx（22页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

二病例分析50分226

二、病例分析:

（5０分）2.26+

男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。

患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。

体检：

BP160100mmHgHR80次分，律齐，余未见异常。

心电图：

发作时：

偶发室性期前收缩

V1-3ST段抬高，T波倒置

发作后：

V1-3ST-T恢复正常，室早消失

问题：

1、诊断及诊断依据（22.5分）

2、鉴别诊断（7.5分）

3、进一步检查及治疗（20分）

二、病例分析:

（5０分）

1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）

（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛

心脏不大、偶发早博

窦性心律，心功能II级

（2）高血压病，（极高危组）

依据：

（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。

（2）ST段抬高（发作时）

（3）高血压中度升高

2、鉴别诊断（7.5分）：

1、急性心肌梗死

2、肺梗塞

3、急腹症

3、治疗（10分）：

（1）抗血小板、抗凝

Asprin0.1qd

波立维75mgqd

低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml皮下注射Bid

（2）钙拮抗剂，恬尔心30mgtid或拜心同30mgtid

（3）硝酸酯类药5%GS500ml+NG25mgivdrip8~10gtt分

（4）吸氧，测BpBid

进一步检查（10分）：

1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。

2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测

3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mgqd

4、冠脉造影，必要时PTCA+支架

二、病例分析:

（5０分）3.26

刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。

患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。

活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。

既往有心前区疼痛史3年。

入院查体：

T；36.7℃，P：

106次分，R：

28次分，BP：

12070mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：

106次分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及36级吹风样杂音，向心前区传导。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

1.写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。

2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。

3.治疗原则。

二、病例分析:

（5０分）

1.最可能的诊断是：

急性心肌梗死（6分）并乳头肌功能不全（2分）

二尖瓣关闭不全（2分）

Killip’s3级（3分）

鉴别诊断：

（10分，每项2分）

（1）心绞痛

（2）急性心包炎

（3）急性肺动脉栓塞

（4）急腹症：

如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔

（5）主动脉夹层

2.为明确诊断应进行心电图（3分）和心肌酶的动态观察（3分）

3.治疗原则：

（1）监护及一般治疗：

卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。

予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。

（每项1分，共7分）

（2）溶栓治疗（6分）及抗凝治疗（2分）：

溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。

非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。

（3）对症治疗（6分，每项2分）：

抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。

二、病例分析:

（5０分）

黄生，男，38岁。

因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。

患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次日，便后腹痛无缓解。

曾入当地医院检查，大便常规示：

“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。

为进一步诊治转入我院。

患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。

体检：

T37.8℃，R16次分，P89次分，Bp10060mmHg，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。

实验室检查：

（1）血常规：

WBC4.3X106L,RBC3.35X1012LHb112gL;

（2）大便常规：

RBC（3+），WBC（4+）。

问题：

（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。

（18分）

（2）要明确诊断需作什么检查？

（12分）

（3）本例治疗原则（20分）

二、病例分析:

（5０分）6.19

参考答案：

（1）诊断（10分）：

溃疡性结肠炎（初发型），

（2）鉴别诊断（8分）：

需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。

（3）进一步做以下检查（12分）：

多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。

（4）治疗原则：

A.治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。

（8分）

B.药物治疗：

轻-中度使用SASP（或5-ASA）1gqid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP（或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。

（8分）

C.加强支持治疗。

（4分）

二、病例分析（50分）

患者，男，24岁。

1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，37~37.7℃，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。

当地卫生院检查血常规：

血红蛋白65gL，红细胞2.1×1012L，白细胞3.2×109L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34×109L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。

患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。

胃纳、睡眠尚好。

无特殊吸药史及有毒物质接触史。

体检：

发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。

甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。

肝、脾、肋下未触及。

四肢关节无红肿，双下肢无水肿。

请回答以下问题：

1.该病最可能的诊断及诊断依据？

（13分）

2.需与哪些疾病鉴别？

（12分）

3.进一步作哪些检查以明确诊断？

（13分）

4.治疗原则（12分）

病例分析参考答案：

诊断：

慢性再生障碍性贫血

诊断依据：

1．青年男性

2．起病较缓慢

3．贫血、出血、感染为主要临床表现

4．浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大

5．实验室检查：

Hb、RBC、WBC及Pt均减少。

鉴别诊断：

1．阵发性睡眠性血红蛋白尿

2．白细胞不增高白血病或低增生性白血病

3．骨髓增生异常综合征

4．恶性组织细胞瘤

进一步检查：

1．骨髓穿刺

2．热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验

3．血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定

治疗：

一、支持治疗

1．输注浓缩红细胞200ml

2．适当使用口服抗生素

二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。

二、病例分析:

（5０分）

患者陈XX，男，63岁，主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。

患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。

10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4gL，白蛋白14gL，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。

近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。

为求进一步诊治收住我科。

患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。

既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。

余无特殊。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：

腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。

液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。

T36.8℃P60bpmR20bpmBP18090mmHg

请回答以下问题：

1.该病的诊断及诊断依据。

（15分）

2.应与哪些疾病鉴别？

（10分）

3.进一步做哪些检查明确诊断？

（15分）

4.治疗原则（10分）

、病例分析（50分）：

初步诊断：

1、肾病综合征：

原发性？

高血压肾病？

（4分）

2、高血压病3级（极高危组）（3分）

诊断依据：

（每点2分，共8分）

1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2月+

2、高血压病史7年，未服用降压药

3、体格检查：

腹部双侧水性包块，液波震颤（+），机动性浊音（+），四肢中度浮肿。

4、外院检查：

尿蛋白、低蛋白血尿

鉴别诊断：

（10分）

肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。

高血压肾病：

支持点：

既往高血压病史7年，未服降压药

不支持点：

无夜尿增多。

结论：

可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。

进一步检查：

（15分）

24h尿蛋白定量（3分）

尿蛋白电泳（2分）

肾小管五项（2分）

心电图（2分）

眼底检查（2分）

生化28项（血清蛋白、血脂）（2分）

肾穿刺活检术（2分）

治疗：

（10分）

以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。

二、病例分析:

（5０分）

谢某，男，６２岁。

主诉：

多尿多饮２月，腹泻呕吐３天，不省人事４小时。

现病史：

患者２月前无原因出现多尿，每日小便达十多次，每次尿量同前，伴烦渴、多饮，每日饮水约５磅，食量无改变，易疲倦，因尚能胜任日常工作而未予重视。

３天前进食不洁食物后出现恶心，频繁呕吐、腹痛，腹泻，每天５－６次，为水样便，无脓血、粘液大便。

在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液治疗。

４小时前患者神志模糊，呼之不应而转入我院。

既往体健，其母患“糖尿病”。

体检：

Ｔ37.5℃，Ｐ１１０次分，Ｒ２３次分，ＢＰ１４７Ｋｐａ。

神志不清，发育正常，营养中等。

皮肤粘膜干燥，弹性差，无黄染。

眼眶凹陷，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺无异常。

腹软，肝脾未触及，未见胃型，肠鸣音正常，压眶反射存在，未引出病理反射。

实验室检查：

血糖４０ｍｍｏｌＬ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌＬ，

Ｎａ+１５０ｍｍｏｌＬ，Ｋ＋５．３ｍｍｏｌＬ

Ｃl－９０ｍｍｏｌＬ，ＢＵＮ９．０ｍｍｏｌＬ，

Ｃr１３０ｕｍｏｌＬ，尿糖＋＋＋＋

尿酮阴性

请回答下列问题：

该患者的诊断、鉴别诊断及其依据、治疗原则。

二、病例分析:

（5０分）

答:

诊断：

2型糖尿病并高渗昏迷（6分）

依据：

１、高龄（62岁）（2分）

２、失水征，呼吸快（2分）

３、尿糖（＋＋＋＋）（2分）

４、血糖４０ｍｍｏｌＬ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌＬ（4分）

５、血浆渗透压高（2分）

6、尿酮阴性（2分）

鉴别诊断：

（15分）

１、糖尿病酮症酸中毒昏迷（8分）

支持：

糖尿病，血糖显著增高，昏迷

不支持：

（１）、高龄（２）、尿酮阴性，无代谢性酸中毒

（３）、血钠及血浆渗透压高

２、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷（4分）

支持：

糖尿病