危险化学品安全标准化相关表格.docx
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危险化学品安全标准化相关表格
危险化学品安全标准化相关表格
设备检修作业许可证
编号：
检修设备名称
填写人
检修单位
监护人
检修地点
检修内容
检修人员
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工
签名
相关作业票编号
序号
主要安全措施
确认人签名
1.
检查使用的检修工具
2.
切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁
3.
设备应经过置换、吹扫、蒸煮
4.
所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离
5.
检修人员配备相应的防护用品
6.
清理检修现场的杂物，保持通道畅通
7.
作业现场夜间有充足照明
8.
其他补充安全措施
危险、有害因素识别：
施工单位负责人意见
签名：
安全部门负责人意见
签名：
车间负责人意见
签名：
厂领导审批意见
签名：
完工验收时间：
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名；
动火作业许可证（ 级）
编号：
记录编号
申请单位
申请人
用火装置、设施部位及内容
用火人
特殊工种类别及编号
监火人
监火人员
工种
采样检测时间
采样点
分析
结果
分析人
用火时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
用火主要安全措施
确认人签字
1.
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2.
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3.
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆装置、铺沙、水封等手段进行隔离
4.
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5.
高处作业应采取防火花飞溅措施
6.
清除用火点周围易燃物
7.
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8.
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m
9.
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
10.
其他安全措施
危险、有害因素识别：
申请用火基层单位意见
年 月 日
生产、消防等相关单位意见
年 月 日
安全监督管理部门意见
年 月 日
领导审批意见
年 月 日
完工验收：
年 月 日 时 分
签名：
进入受限空间作业许可证
编号：
编号
施工单位
所属单位
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分
析数据
分析
项目
氧含量
可燃气
分析人
分析
结果
采样
时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
1.
作业前对进入受限空间危险性进行分析
确认人签名
2.
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3.
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4.
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5.
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6.
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7.
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8.
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9.
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等
10.
作业监护措施：
消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11.
其他补充安全措施
危险、有害因素识别：
施工作业负责人意见
年 月 日
基层单位现场负责人意见
年 月 日
其层单位领导审批意见
年 月 日
二级单位领导审批意见
年 月 日
完工验收：
年 月 日 时 分 签名：
临时用电作业许可证
编号：
编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
电工证号
临时用点时间
从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人签名
1.
安装监时线路人员持有电工作业操作证
2.
在防爆场所使用临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3.
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4.
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5.
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6.
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志，”和安全标志，电缆埋深大于0.7m
7.
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
8.
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸保护
9.
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10.
其他补充安全措施
危险有害因素识别：
临时用电单位意见
年 月 日
供电主管部门意见
年 月 日
供电执行单位意见
年 月 日
完工验收：
年 月 日 时 分 签名：
高处作业许可证
编号：
编号
施工单位
所属单位
施工地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间
序号
主要安全措施
确认人签名
1.
作业人员身体条件符合要求
2.
作业人员着装符合要求
3.
作业人员佩戴安全带
4.
作业人员携带有工具袋
5.
作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器 B空气式呼吸器
6.
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
7.
垂直分层作业中间有隔离设施
8.
梯子或绳梯答合安全规程规定
9.
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10.
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯
11.
30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具
12.
补充措施：
危险、有害因素识别：
施工作业负责人意见
年 月 日
基层单位现场负责人意见
年 月 日
基层单位领导审批意见
年 月 日
完工验收：
年 月 日 时 分 签名：
破土作业许可证
编号：
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
作业内容
填写人
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人签名
1.
电力电缆已确认，保护措施已落实
2.
电信电缆已确定，保护措施已落实
3.
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4.
已按施工方案图划线施工
5.
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6.
已进行放坡处理和固壁支撑
7.
道路施工作业已报：
交通、消防、调度、安全监督管理部门
8.
人员进出口撤离保护措施已落实：
A梯子；B修坡道
9.
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
10.
作业现场夜间有充足照明：
A普通灯；B防焊灯
11.
作业人员必须佩戴防护器具
12.
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