危险化学品安全标准化相关表格.docx

1、危险化学品安全标准化相关表格危险化学品安全标准化相关表格设备检修作业许可证编号：检修设备名称填写人检修单位监护人检修地点检修内容检修人员作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名相关作业票编号序号主要安全措施确认人签名1.检查使用的检修工具2.切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁3.设备应经过置换、吹扫、蒸煮4.所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5.检修人员配备相应的防护用品6.清理检修现场的杂物，保持通道畅通7.作业现场夜间有充足照明8.其他补充安全措施危险、有害因素识别：施工单位

2、负责人意见签名：安全部门负责人意见签名：车间负责人意见签名：厂领导审批意见签名：完工验收时间： 年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名；动火作业许可证（ 级） 编号：记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号用火主要安全措施确认人签字1. 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2. 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3. 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆装置、铺沙、水封等手段进行隔离

3、4. 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5. 高处作业应采取防火花飞溅措施6. 清除用火点周围易燃物7. 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8. 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m9. 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10. 其他安全措施危险、有害因素识别：申请用火基层单位意见年 月 日生产、消防等相关单位意见年 月 日安全监督管理部门意见年 月 日领导审批意见年 月 日完工验收：年 月 日 时 分签名：进入受限空间作业许可证 编号：编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内

4、容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分序号主要安全措施1. 作业前对进入受限空间危险性进行分析确认人签名2. 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3. 设备经过置换、吹扫、蒸煮4. 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5. 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6. 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7. 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍

5、物8. 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9. 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等10. 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11. 其他补充安全措施危险、有害因素识别：施工作业负责人意见 年 月 日基层单位现场负责人意见年 月 日其层单位领导审批意见年 月 日二级单位领导审批意见年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：临时用电作业许可证 编号：编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用点时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全

6、措施确认人签名1. 安装监时线路人员持有电工作业操作证2. 在防爆场所使用临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3. 临时用电的单相和混用线路采用五线制4. 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5 m5. 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6. 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志，”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7. 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8. 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸保护9. 用电设备、线路容量、负荷符合要求10. 其他补充安全措施危险有害因素识别：临时用电单位意见年 月 日供电主管部门意见年

7、月 日供电执行单位意见年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：高处作业许可证 编号：编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间序号主要安全措施确认人签名1. 作业人员身体条件符合要求2. 作业人员着装符合要求3. 作业人员佩戴安全带4. 作业人员携带有工具袋5. 作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器 B空气式呼吸器6. 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7. 垂直分层作业中间有隔离设施8. 梯子或绳梯答合安全规程规定9. 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10. 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯11. 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12. 补充

8、措施：危险、有害因素识别：施工作业负责人意见年 月 日基层单位现场负责人意见年 月 日基层单位领导审批意见年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：破土作业许可证 编号：许可证编号施工单位建设单位施工地点电源接入点电压作业内容填写人开工时间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1. 电力电缆已确认，保护措施已落实2. 电信电缆已确定，保护措施已落实3. 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4. 已按施工方案图划线施工5. 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6. 已进行放坡处理和固壁支撑7. 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8. 人员进出口撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道9. 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10. 作业现场夜间有充足照明：A普通灯；B防焊灯11. 作业人员必须佩戴防护器具12.