重庆市工伤认定申请书.docx

重庆市工伤认定申请书.docx

《重庆市工伤认定申请书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重庆市工伤认定申请书.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

重庆市工伤认定申请书

重庆市合川区人力资源和社会保障局

申请工伤认定告知书

一、申请时效

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

用人单位未在上述规定时间内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲亲属、工会组织在自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

用人单位未在自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

二、申请工伤认定应提交下列材料

1．《工伤认定申请表》及受伤职工身份证复印件1张；

2．《事故伤害报告表》（受伤职工或近亲属申请时可不提供）；

3．受伤职工的医疗诊断证明书原件或职业病诊断证明书原件；

4．两名以上证人的证言材料及证人身份证复印件1张；

5．与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

6．用人单位工商营业执照复印件（单位申请时可不提供）；

7．人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。

上述资料样表可在区人力资源和社会保障局网站下载（网址：

），也可直接到区人力社保局社会保险科领取。

三、工伤认定申报地点

合川区南津街江城大道236号区人力资源和社会保障局社会保险科（506办公室），联系电话：

42757522，本局其它科室或单位进行的工伤认定申报无效。

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

受伤职工联系电话：

申请人联系电话：

用人单位联系电话：

邮政编码：

填表日期：

年月日

重庆市合川区人力资源和社会保障局制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、受伤害职工或亲属意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实并签字确认。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

受伤职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

用人单位名称

用人单位地址及联系电话

职业、工种

或工作岗位

事故时间

（年月日时）

参加工作

时间

诊断时间

受伤

部位

受伤地点

接触职业病

危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病

名称

受伤职工地址及联系电话

受伤及治疗经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤时从事的工作等）：

受伤害职工或亲属意见（请在相应栏内打“√”或在空白处签注意见）：

所填内容是否属实：

属实□不属实□

是否同意申请工伤认定：

同意□不同意□

是否委托单位代领工伤认定文书是□否□

受伤害职工或亲属签字：

年月日

用人单位意见（请在相应栏内打“√”或在空白处签注意见）：

所填内容是否属实：

属实□不属实□

是否同意申请工伤认定：

同意□不同意□

是否委托单位代领工伤认定文书是□否□

经办人签字：

（单位印章）

年月日

以上内容由申请人或用人单位填写

区人力资源和社会保障行政部门意见：

（印章）

年月日

证明材料

（样本，供参考）

证明人

基本情况

姓名

性别

出生年月

联系电话

所属部门

与伤者

关系

受伤人

基本情况

姓名

性别

出生年月

联系电话

所属部门

证明内容（包括证明人工作单位、与受伤人关系，受伤人工作单位、参加工作时间、受伤时间、受伤地点、受伤经过等详细情况）：

上述情况属实，否则，自愿承担相应的法律责任。

证明人签字并盖手印：

年月日

备注：

请提供证明人身份证复印件1张（张贴在背面）。

证明材料

（样本，供参考）

证明人

基本情况

姓名

性别

出生年月

联系电话

所属部门

与伤者

关系

受伤人

基本情况

姓名

性别

出生年月

联系电话

所属部门

证明内容（包括证明人工作单位、与受伤人关系，受伤人工作单位、参加工作时间、受伤时间、受伤地点、受伤经过等详细情况）：

上述情况属实，否则，自愿承担相应的法律责任。

证明人签字并盖手印：

年月日

备注：

请提供证明人身份证复印件1张（张贴在背面）。

事故伤害报告表

单位名称

单位地址

单位性质

是否参加

工伤保险

法定代表人或负责人姓名

联系电话

及邮编

受伤职工

姓名

性别

受伤职工

身份证号码

参加工作时间

工种

用工形式

事故发生

时间

事故发生地点

伤害部位

伤害程度

事故发生

经过及结果

负责人签字：

年月日

初步诊断意见

诊断医生签名：

医疗机构（签章）

年月日

单位处理意见

单位（签章）

年月日

区医疗工伤生育保险局意见

审查人签字：

年月日

填报说明

1．此表用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．职工发生伤害事故，用人单位应当自事故发生之日起３日内向人力社保部门和区医疗工伤生育保险局报告，并填报《事故伤害报告表》；发生死亡事故或一次负伤3人以上（包括3人）的伤害事故，应在24小时内报告。

区人力资源和社会保障局联系电话：

42757522

区医疗工伤生育保险局联系电话：

4275752142757511