重庆市工伤认定申请书.docx

1、重庆市工伤认定申请书重庆市合川区人力资源和社会保障局申请工伤认定告知书一、申请时效职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。用人单位未在上述规定时间内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲亲属、工会组织在自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。用人单位未在自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。二、

2、申请工伤认定应提交下列材料1工伤认定申请表及受伤职工身份证复印件1张；2事故伤害报告表（受伤职工或近亲属申请时可不提供）；3受伤职工的医疗诊断证明书原件或职业病诊断证明书原件；4两名以上证人的证言材料及证人身份证复印件1张；5与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；6用人单位工商营业执照复印件（单位申请时可不提供）；7人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。上述资料样表可在区人力资源和社会保障局网站下载（网址：），也可直接到区人力社保局社会保险科领取。三、工伤认定申报地点合川区南津街江城大道236号区人力资源和社会保障局社会保险科（506办公室），联系电话：42757522，本

3、局其它科室或单位进行的工伤认定申报无效。工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：受伤职工联系电话：申请人联系电话：用人单位联系电话：邮政编码：填表日期： 年 月 日重庆市合川区人力资源和社会保障局 制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、

4、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者

5、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、受伤害职工或亲属意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实并签字确认。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，经办人签字并加盖单位公章。受伤职工姓名性别出生年月身份证号码用人

6、单位名称用人单位地址及联系电话职业、工种或工作岗位事故时间（年月日时） 参加工作时间诊断时间受伤部位受伤地点接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤职工地址及联系电话受伤及治疗经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤时从事的工作等）：受伤害职工或亲属意见（请在相应栏内打“”或在空白处签注意见）：所填内容是否属实： 属实 不属实 是否同意申请工伤认定： 同意 不同意是否委托单位代领工伤认定文书 是 否受伤害职工或亲属签字： 年 月 日用人单位意见（请在相应栏内打“”或在空白处签注意见）：所填内容是否属实： 属实 不属实 是否同意申请工伤认定： 同意 不同意是否委托单位代领工伤认定文书 是 否

7、经办人签字：（单位印章）年 月 日以上内容由申请人或用人单位填写区人力资源和社会保障行政部门意见：（印章）年 月 日证明材料（样本，供参考）证明人基本情况姓名性别出生年月联系电话所属部门与伤者关系受伤人基本情况姓名性别出生年月联系电话所属部门证明内容（包括证明人工作单位、与受伤人关系，受伤人工作单位、参加工作时间、受伤时间、受伤地点、受伤经过等详细情况）： 上述情况属实，否则，自愿承担相应的法律责任。证明人签字并盖手印： 年 月 日备注：请提供证明人身份证复印件1张（张贴在背面）。证明材料（样本，供参考）证明人基本情况姓名性别出生年月联系电话所属部门与伤者关系受伤人基本情况姓名性别出生年月联系

8、电话所属部门证明内容（包括证明人工作单位、与受伤人关系，受伤人工作单位、参加工作时间、受伤时间、受伤地点、受伤经过等详细情况）： 上述情况属实，否则，自愿承担相应的法律责任。证明人签字并盖手印： 年 月 日备注：请提供证明人身份证复印件1张（张贴在背面）。事故伤害报告表单位名称单位地址单位性质是否参加工伤保险法定代表人或负责人姓名联系电话及邮编受伤职工姓名性别受伤职工身份证号码参加工作时间工种用工形式事故发生时间事故发生地点伤害部位伤害程度事故发生经过及结果 负责人签字： 年 月 日初步诊断意见诊断医生签名： 医疗机构（签章） 年 月 日单位处理意见 单位（签章） 年 月 日区医疗工伤生育保险局意见审查人签字：年 月 日填报说明1此表用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2职工发生伤害事故，用人单位应当自事故发生之日起日内向人力社保部门和区医疗工伤生育保险局报告，并填报事故伤害报告表；发生死亡事故或一次负伤3人以上（包括3人）的伤害事故，应在24小时内报告。区人力资源和社会保障局联系电话：42757522区医疗工伤生育保险局联系电话：42757521 42757511