兽药经营许可证申请表示范文本.docx
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兽药经营许可证申请表示范文本
《兽药经营许可证》申请表（示范文本）
申请单位（盖章）：
天等县×××兽药店
申请日期：
×年×月 ×日
受理日期:
×年×月×日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。
字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2.企业类型：
指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3.经济性质：
指国有、集体、私营、股份等。
4.经营范围：
指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外）
5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6.根据需要，本表格填写项目可另附页。
7.兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8.本表签章复印件无效。
申请编号：
（空着）
1.企业名称
天等县×××兽药店
2.注册地址
天等县×××乡（镇）×××街××号
邮编
5328×××
电话
180×××
传真
0771-35××
3.经营地址
天等县×××乡（镇）×××街××号
邮编
5328××
电话
180××××
传真
0771-35××
4.仓库地址及负责人
天等县×××乡（镇）×××街××号，负责人：
张三
邮编
5328×××
电话
138××××××××
5.法定代表人
李四
学历/职称
初中/高中等
从事兽药经营时间
×年
6.法定代表人
住址
天等县×乡（镇）×村×屯
邮编
5328×××
电话
180×××
7.企业类型
国内企业
8.经济性质
股份制/私有
9.固定资产
（万元）
10.流动资金
（万元）
11.专营或兼营
12.批发或零售
13.年营业额（万元）
14.年利润额
（万元）
15.经营范围
兽用化学药品（兽药麻醉药等）、中药制剂、消毒药、外用杀虫剂、手术器械等
16.面积（m2）
营业用房m2（其中兽用生物制品营业用房m2）
仓储用房m2（其中兽用生物制品仓储用房m2）
冷库m2其它m2
17.
职工情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
李四
男/女
50
经理
初中/高中/大专/本科等
张三
男/女
50
营业员
初中/高中/大专/本科等
18.发证机关审批意见
盖章年月日
19.许可证编号
（20）兽药经营证字号
20.有效期
自年月日至年月日
21.备注
《兽药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
年月 日
受理日期:
年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。
字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2.企业类型：
指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3.经济性质：
指国有、集体、私营、股份等。
4.经营范围：
指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外）
5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6.根据需要，本表格填写项目可另附页。
7.兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8.本表签章复印件无效。
申请编号：
1.企业名称
2.注册地址
邮编
电话
传真
3.经营地址
邮编
电话
传真
4.仓库地址及负责人
邮编
电话
5.法定代表人
学历/职称
从事兽药经营时间
6.法定代表人
住址
邮编
电话
7.企业类型
8.经济性质
9.固定资产
（万元）
10.流动资金
（万元）
11.专营或兼营
12.批发或零售
13.年营业额（万元）
14.年利润额
（万元）
15.经营范围
16.面积（m2）
营业用房m2（其中兽用生物制品营业用房m2）
仓储用房m2（其中兽用生物制品仓储用房m2）
冷库m2其它m2
17.
职工情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
18.发证机关审批意见
盖章年月日
19.许可证编号
（20）兽药经营证字号
20.有效期
自年月日至年月日
21.备注
企业人员情况汇总表
填报单位（盖章）：
天等县×××兽药店填报日期：
×年×月×日
序号
姓名
性别
年龄
职务/岗位
职称
专业
学历
1
李四
男/女
50
经理
初中/高中/大专/本科等
2
张三
男/女
50
营业员
初中/高中/大专/本科等
注：
填报本表时，将需提供的学历证书及专业技术职称证书复印件附后。
企业人员情况汇总表
填报单位（盖章）：
填报日期：
年月日
序号
姓名
性别
年龄
职务/岗位
职称
专业
学历
注：
填报本表时，将需提供的学历证书及专业技术职称证书复印件附后。
企业设施设备情况汇总表
填报单位：
天等县×××兽药有限责任公子（盖章）填报日期：
×年×月×日
经营场所
经营场所总面积（㎡）
生物制品专区面积（㎡）
备注
20
30
兽药储存用仓库
仓库总面积（㎡）
50
常温库
面积
阴凉库
面积
冷库或兽用生物制品专区面积
特殊管理兽药专库面积
120
80
80
30
设施、设备
货架、柜台（米）
5
冰箱（柜）数（升）
3
控制温度、湿度（台）
3
发电设备（千瓦）
1
电脑、网络、二维码识读设备
3
其它
2
其他
运输用车辆和设备
2
符合兽药特性
要求的设备
5
说明：
1.“营业场所”一栏，专营生物制品的只需填写“营业场所总面积”。
2.表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。
3.根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无”。
企业设施设备情况汇总表
填报单位：
（盖章）填报日期：
年月日
经营场所
经营场所总面积（㎡）
生物制品专区面积（㎡）
备注
兽药储存用仓库
仓库总面积（㎡）
常温库
面积
阴凉库
面积
冷库或兽用生物制品专区面积
特殊管理兽药专库面积
设施、设备
货架、柜台（米）
冰箱（柜）数（升）
控制温度、湿度（台）
发电设备（千瓦）
电脑、网络、二维码识读设备
其它
其他
运输用车辆和设备
符合兽药特性
要求的设备
说明：
1.“营业场所”一栏，专营生物制品的只需填写“营业场所总面积”。
2.表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。
3.根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无”。
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