排污许可资料证申请表示范文本.docx
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排污许可资料证申请表示范文本
排污许可证申请表示范文本
编号：
申报登记号
□□□□□□□□□□□□
单位代码
□□□□□□□□□□
排放污染物许可证申请表
申请单位（盖章） 江苏丰山集团公司
法定代表人（盖章） 殷 凤 山
地 址江苏省大丰市草庙镇
邮政编码 224134
申请日期 2003.7
大丰市环境保护局制
一、排放水污染物总量指标申请表
排 污 口 编 号
WS-164101
废水排放去向
王港河
废水名称
综合废水
排放天数（天/年）
300
排水总量（万米3/年）
300
污
染
物
名 称
化学需氧量
石油类
氰化物
六价铬
悬浮物
挥发酚
平均排放浓度（毫克/升）
100
10
最高排放浓度（毫克/升）
200
200
最大排放量（千克/日）
200
200
排放总量（吨/年）
300
210
计划削减量（吨/年）
10
10
完成削减量年限
1
1
申请说明：
二、排放大气污染物总量指标申请表
气 筒 编 号
01
排气筒高度（米）
25
排放时间（小时/天）
24
排放天数（天/年）
300
物料各类及消耗量（吨/年）*
烟煤 15000
排气总量（万标米3/年）
13500
名 称
烟 尘
工业粉尘
二氧化硫
平均排放浓度（毫克/米3）
200
3400
最高排放浓度（毫克/米3）
300
3600
最大排放速度（千克/小时）
5.625
67.5
排放总量（吨/年）
27
459
计划削减量（吨/年）
1
10
完成削减量年限
1
1
申请说明：
注：
＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。
三、无组织排放大气污染物总量指标申请表
无组织排放车间（或工段）名称
合成车间
废气名称
工艺废气
排放时间（小时/天）
24
排放天数（天/年）
300
产品名称及产量（吨/年）
精喹禾灵 500
燃料种类及消耗是（吨/年）
烟煤 15000
污染物
名 称
工业粉尘
二氧化硫
甲 苯
氯化豆砜
最大排放速率（千克/小时）
30
20
排放总量（吨/年）
150
100
计划削减量（吨/年）
10
10
完成削减量年限
1
1
申请说明：
四、贮存（排放＊）固定废物总量指标申请表
固体废物名称
煤 渣
污 泥
类别编号
72
57
固体废物形态
颗粒
含水70%
产生量（吨/年）
6000
5000
主要有害成分及含量
渣尘
有机物
贮存（排放）量（吨/年）
/
5000
处理方法和地点
出售制砖
干化焚烧
计划削减量（吨/年）
/
100
完成削减量年限
/
/
申请说明：
注：
＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。
对于建设项目，固体废物不得申请排放。
五、排放水污染物总量指标审核表
排 污 口 编 号
废水排放去向
废水名称
允许排放天数（天/年）
允许排水总量（万米3/年）
污
染
物
名 称
化学需氧量
石油类
氰化物
六价铬
悬浮物
挥发酚
允许平均排放浓度（毫克/升）
允许最高排放浓度（毫克/升）
允许最大排放量（千克/日）
允许排放总量（吨/年）
削 减
要 求
削减量（吨/年）
完成削减量年限
监 测
要 求
监测频次
报送监测数据时间
采样地点或位置
说明：
经办人：
日期：
六、排放大气污染物总量指标审核表
排 气 筒 编 号
排气筒高度（米）
允许排放天数（小时/天）
允许排放天数（天/年）
允许排放总量（万标米3/年）
污
染
物
名 称
烟 尘
工业粉尘
二氧化硫
允许平均排放浓度（毫克/米3）
允许最高排放浓度（毫克/米3）
允许最大排放速率（千克/小时）
允许排放总量（吨/年）
削 减
要 求
削减量（吨/年）
完成削减量年限
监 测
要 求
监测频次
报送监测数据时间
采样地点或位置
说明：
经办人：
日期：
七、无组织排放大气污染物总量指标审核表
无组织排放车间（或工段）名称
废 气 名 称
允许排放时间（小时/天）
允许排放天数（天/年）
污染物
名 称
工业粉尘
二氧化硫
允许最大排放速率（千克/时）
允许排放总量（吨/年）
削 减
要 求
削减量（吨/年）
完成削减量年限
监 测
要 求
监测频次
报送监测数据时间
采样地点或位置
说明：
经办人：
日期：
八、贮存（排放＊）固体废物总量指标审核表
固体废物名称
类别编号
允许产生总量（吨/年）
允许贮存（排放）总量（吨/年）
允许处理方法和地点
削 减
要 求
削减量（吨/年）
完成削减量年限
监 测
要 求
监测频次
报送监测数据时间
采样地点或或位置
说明：
注：
＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。
对于建设项目，不得允许排放固体废物。
经办人：
日期：
审 核：
签发：
审核单位（盖章）：
审核日期：
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