残疾人证申请表示范文本.docx

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残疾人证申请表示范文本

〔示文本〕

中华人民国残疾人证申请表

申

请

人

基

本

情

况

姓名

四

性别

男

民族

壮族

婚否

已

贴照片处

（2寸近期彩照）

出生年月

1958.9.21

籍贯

XX天等县

文化程度

初中

号

45213119580921****

现住址

天等县**乡镇**村**屯

邮编

联系

1387866****

户口类别

∨1、农业2、非农业

监

护

人

姓名

黄小红

与其关系

配偶

联系

352****

工作

信息

︵

申

请

人

︶

工作单位

职业工种

单位性质

是否福利企业

1. 是2. 否

证件申请类型

∨1. 新申请2.. 换领申请3. 补办申请

中华人民国残疾评定表

申请人

四

申请人

残疾

类别

残疾

等级

致残主要原因〔不超过两项〕

1.视力

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明

2.白障6.视神经病变10.外伤

3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒

4.沙眼8.屈光不正12.其他

一级〔盲〕

无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度

二级〔盲〕

0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度

三级〔低视力〕

0.05~﹤0.1

四级〔低视力〕

0.1~﹤0.3

矫正视力：

右眼左眼视野：

右眼左眼

2.听力残疾

1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震

2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症

3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒

4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害

测试耳

0.5

1.0

2.0

4.0

kHz

平均听力损失:

1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL

4.＞40dBHL5.待诊

伴随言语能力情况:

1.无听觉言语功能 2.根本无听觉言语功能

3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能

右耳

dBHL

左耳

dBHL

本底噪音:

dB（A）

3.言语

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫

2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 20.CO中毒

3.新生儿病理性黄疸9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他

4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明

5.腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤

6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症

障碍类别:

1.失语2.运动性构音障碍3.器官构造异常所致的构音障碍4.发声障碍

5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃

语音清晰度:

1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％

言语能力:

1.不会说话或虽能说, 说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难

3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 词少, 不流畅

5.根本上能交谈, 不太清楚6.说话正常, 声调尚佳7. 其他

4.肢体

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒

2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他

3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明

4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤

5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染

6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染

肢体残疾一级：

1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿〔或单小腿〕缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失

9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍

肢体残疾二级：

1.偏瘫或截瘫，残肢保存少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失〔除外一级中的

情况〕7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍

肢体残疾三级：

1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手

拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失〔除外二级中的情况〕6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍

肢体残疾四级：

1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上〔含5厘米〕3.脊柱强〔僵〕直

4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失

6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能

9.侏儒症〔身高不超过130厘米的成年人〕10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度

障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍

55.智力

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传7.发育畸形13.其他外伤

2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反响

3.分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素

4.惊厥性疾病10.产伤16.其他

5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明

6.早产、低体重和过期12.交通事故

开展商〔0﹣6岁〕：

1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度

智商〔7岁以上〕：

1.＜20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度

适应性行为：

1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷

6精神

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍

2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症

3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫

4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他

5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明

WHO-DASH分值:

级別:

1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分

4.四级，52—95分

指定医院

评定结果

评定意见：

〔请注意填写致残原因〕

〔此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章〕

残疾类别：

残疾等级：

〔壹级、贰级、叁级、肆级〕

评定医师：

医院公章

年月日

县〔市、区〕级残联初审意见

初审意见：

初审人：

盖章

年月日

市〔地〕级

残联审核批准意见

审核意见：

审核人：

盖章

年月日

备注

中华人民国残疾人证申请表

申

请

人

基

本

情

况

姓名

性别

民族

婚否

贴照片处

（2寸近期彩照）

出生年月

籍贯

文化程度

号

现住址

邮编

联系

户口类别

1、农业2、非农业

监

护

人

姓名

与其关系

联系

工作

信息

︵

申

请

人

︶

工作单位

职业工种

单位性质

是否福利企业

1. 是2. 否

证件申请类型

1. 新申请2.. 换领申请3. 补办申请

中华人民国残疾评定表

申请人

残疾

类别

残疾

等级

致残主要原因〔不超过两项〕

1.视力

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明

2.白障6.视神经病变10.外伤

3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒

4.沙眼8.屈光不正12.其他

一级〔盲〕

无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度

二级〔盲〕

0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度

三级〔低视力〕

0.05~﹤0.1

四级〔低视力〕

0.1~﹤0.3

矫正视力：

右眼左眼视野：

右眼左眼

2.听力残疾

1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震

2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症

3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒

4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害

测试耳

0.5

1.0

2.0

4.0

kHz

平均听力损失:

1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL

4.＞40dBHL5.待诊

伴随言语能力情况:

1.无听觉言语功能 2.根本无听觉言语功能

3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能

右耳

dBHL

左耳

dBHL

本底噪音:

dB（A）

3.言语

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫

2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 20.CO中毒

3.新生儿病理性黄疸9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他

4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明

5.腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤

6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症

障碍类别:

1.失语2.运动性构音障碍3.器官构造异常所致的构音障碍4.发声障碍

5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃

语音清晰度:

1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％

言语能力:

1.不会说话或虽能说, 说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难

3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 词少, 不流畅

5.根本上能交谈, 不太清楚6.说话正常, 声调尚佳7. 其他

4.肢体

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒

2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他

3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明

4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤

5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染

6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染

肢体残疾一级：

9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍

肢体残疾二级：

情况〕7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍

肢体残疾三级：

1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手

拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失〔除外二级中的情况〕6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍

肢体残疾四级：

1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上〔含5厘米〕3.脊柱强〔僵〕直

4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失

6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能

9.侏儒症〔身高不超过130厘米的成年人〕10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度

障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍

55.智力

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传7.发育畸形13.其他外伤

2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反响

3.分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素

4.惊厥性疾病10.产伤16.其他

5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明

6.早产、低体重和过期12.交通事故

开展商〔0﹣6岁〕：

1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度

智商〔7岁以上〕：

1.＜20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度

适应性行为：

1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷

6精神

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍

2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症

3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫

4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他

5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明

WHO-DASH分值:

级別:

1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分

4.四级，52—95分

指定医院

评定结果

评定意见：

〔请注意填写致残原因〕

残疾类别：

残疾等级：

〔壹级、贰级、叁级、肆级〕

评定医师：

医院公章

年月日

县〔市、区〕级残联初审意见

初审意见：

初审人：

盖章

年月日

市〔地〕级

残联审核批准意见

审核意见：

审核人：

盖章

年月日

备注

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