兽药经营许可证申请表示范文本.docx

1、兽药经营许可证申请表示范文本兽药经营许可证申请表(示范文本)申请单位（盖章）：天等县兽药店 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外）5. 本

2、表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号：（空着）1.企业名称天等县兽药店2.注册地址天等县乡（镇）街号邮编5328电话180传真0771-353.经营地址天等县乡（镇）街号邮编5328电话180传真0771-354.仓库地址及负责人天等县乡（镇）街号，负责人：张三邮编5328电话1385.法定代表人李四学历/职称初中/高中等从事兽药经营时间年6.法定代表人住址天等县乡

3、（镇）村屯邮编5328电话1807.企业类型国内企业8.经济性质股份制/私有9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围兽用化学药品（兽药麻醉药等）、中药制剂、消毒药、外用杀虫剂、手术器械等16.面积（m2）营业用房 m2（其中兽用生物制品营业用房 m2）仓储用房 m2（其中兽用生物制品仓储用房 m2 ）冷库 m2 其它 m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历李四男/女50经理初中/高中/大专/本科等张三男/女50营业员初中/高中/大专/本科等18.发证机关审批意见 盖章 年 月 日19.许可证编号

4、（20 ）兽药经营证字 号20.有效期自 年 月 日 至 年 月 日21.备 注兽药经营许可证申请表 申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期: 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神

5、药品等特殊药品外）5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称2.注册地址邮编电话传真3.经营地址邮编电话传真4.仓库地址及负责人邮编电话5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址邮编电话7.企业类型8.经济性质9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经

6、营范围16.面积（m2）营业用房 m2（其中兽用生物制品营业用房 m2）仓储用房 m2（其中兽用生物制品仓储用房 m2 ）冷库 m2 其它 m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18.发证机关审批意见 盖章 年 月 日19.许可证编号（20 ）兽药经营证字 号20.有效期自 年 月 日 至 年 月 日21.备 注企业人员情况汇总表填报单位（盖章）：天等县兽药店 填报日期：年月日序号姓名性别年龄职务/岗位职称专业学历1李四男/女50经理初中/高中/大专/本科等2张三男/女50营业员初中/高中/大专/本科等注：填报本表时，将需提供的学历证书及专业技术职称证书复印件附后。企业人员情况汇总表填

7、报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号姓名性别年龄职务/岗位职称专业学历注：填报本表时，将需提供的学历证书及专业技术职称证书复印件附后。企业设施设备情况汇总表填报单位：天等县兽药有限责任公子（盖章）填报日期： 年月日经营场所经营场所总面积（）生物制品专区面积（）备注2030兽药储存用仓库仓库总面积（）50常温库面积阴凉库面积冷库或兽用生物制品专区面积特殊管理兽药专库面积120808030设施、设备货架、柜台（米）5冰箱（柜）数（升）3控制温度、湿度（台）3发电设备（千瓦）1电脑、网络、二维码识读设备3其它2其他运输用车辆和设备2符合兽药特性要求的设备5说明：1.“营业场所”一栏，专营生物

8、制品的只需填写“营业场所总面积”。2.表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。3.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。企业设施设备情况汇总表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日经营场所经营场所总面积（）生物制品专区面积（）备注兽药储存用仓库仓库总面积（）常温库面积阴凉库面积冷库或兽用生物制品专区面积特殊管理兽药专库面积设施、设备货架、柜台（米）冰箱（柜）数（升）控制温度、湿度（台）发电设备（千瓦）电脑、网络、二维码识读设备其它其他运输用车辆和设备符合兽药特性要求的设备说明：1.“营业场所”一栏，专营生物制品的只需填写“营业场所总面积”。2.表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。3.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。