科室质量与安全管理持续改进册.docx
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科室质量与安全管理持续改进册
答：
连接北斗七星勺形前端的两颗星，并将连线向勺口方延长约5倍远，处于此位置的那颗星就是北极星。
17、细胞学说的建立被誉为19世纪自然科学的三大发现之一。
17、大熊座的明显标志就是我们熟悉的由七颗亮星组成的北斗七星，
1、月球是地球的卫星，月球围绕着地球运动，运动的方向是逆时针方向。
9、月球地貌的最大特征，就是分布着许多大大小小的环形山，环形山大多是圆形的。
关于环形山的形成，目前公认的观点是“撞击说”。
7、硫酸铜溶液与铁钉的反应属于化学反应。
硫酸铜溶液的颜色是蓝色，将铁钉浸入硫酸铜溶液中，我们发现铁钉变红了。
9、月球地貌的最大特征，就是分布着许多大大小小的环形山，环形山大多是圆形的。
关于环形山的形成，目前公认的观点是“撞击说”。
4、如何借助大熊座找到北极星？
（P58）
7、我们每个人应该怎样保护身边的环境？
20、对生活垃圾进行分类、分装，这是我们每个公民的义务。
只要我们人人参与，养成良好的习惯，我们周围的环境一定会变得更加清洁和美丽。
科室质量与安全管理
和持续改进记录册
科室：
内四科
年度：
2014
序言
1、为进一步促进科室质量与安全管理和持续改进，制订本册。
2、本册适用于所有临床、医技科室，各科室可根据科室具体情况进行修订，修订需报医务科备案；
3、本册内容主要为科室质量与安全管理整体思路与流程，科室质量与安全管理小组质量分析会议记录及部分科室质量与安全指标数据统计表格等。
4、科主任为本册活动与记录的第一责任人，质控员负责保管本册；
5、本册由医务科起草，经医疗质量与安全管理委员会第2次会议投票通过后下发。
6、该册自下发之日起生效，前版《科室质量与安全管理和持续改进记录册》同时作废。
7、该册解释权归医疗质量与安全管理委员会所有。
医疗质量与安全管理委员会
二〇一四年一月
一、科室质量与安全管理小组成员
科室质量与安全管理小组成员名单
姓名
职务、职称
组长
季华
科主任、副主任医师
副组长
王纬久
刘奎红
科室副主任、主治医师
科室护士长、主管护师
质控员
蒋济辉
李红
主治医师
科室副护士长、主管护师
成员
陈慧
住院医师
二、科室质量与安全管理小组职责
1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理质量进行实时监控。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合科室的质量管理特点，制定科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量与安全的持续改进。
4、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标和数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
6贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险防范、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力.
7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。
三、二级质量与安全管理小组成员
组别
成员
检查督导内容
医疗质量管理小组
组长：
陈慧
成员：
刘宝华，陈传珍
1.十五项核心制度管理；
2.住院时间超30日患者管理；
3.出院患者随访管理；
4.围手术期管理；
5.高风险诊疗技术管理；
6.输血管理
7.病历书写质量管理
合理用药管理小组
组长：
蒋济辉
成员：
王纬久，陈慧
1.抗菌药物合理应用；
2.国家基本药物优先应用；
3.急救、高危、特殊用药管理等；
4、麻醉、第一类精神类管理
临床路径与单病种质量控制小组
组长：
陈传珍
成员：
陈慧
1.临床路径管理；
2.单病种质量管理；
医疗风险防范管理小组
组长：
杨坤
成员：
陈传珍，陈慧
1.医疗风险防范；
2.落实患者十大安全目标；
3.突发事件应急预案与演练；
4.医疗纠纷防范与处理；
科室培训考核小组
组长：
季华
成员：
杨坤，刘宝华，陈慧
1.三基三严培训考核；
2.诊疗指南与操作规范（专业）培训；
3.法律法规培训考核；
4.制度培训考核；
5.业务学习培训；
6.其它培训。
护理质量管理小组
组长：
刘奎红
成员：
李红
1.负责全科护理人员的护理质量教育及护理安全教育；
2.根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。
院感质量管理小组
组长：
王纬久
成员：
蒋济辉，陈慧
1.院感制度、职责的落实；
2.严格执行手卫生规范；
3.院感知识相关培训。
四、二级质量与安全管理小组职责
1.对分管部分具体内容进行监督管理，根据医院相关要求，开展管理工作；
2.依据医疗、护理及院感质量考核标准对所分管内容进行自查，形成自查记录，并将问题反馈给责任人。
3.月末统计分管内容质量与安全管理指标数据，数据来源：
质控科、医务科、护理部、院感管理科、药剂科、信息科及科室自行统计数据。
4.科室召开质量与安全管理小组会议时，提出分管范围内存在的主要问题，展开讨论，共同制定针对性整改措施。
五、科室质量与安全管理小组构架图
科室质量与安全管理小组
护理质量管理小组
科室培训考核小组
院感质量管理小组
合理用药管理小组
医疗
风险
防范
管理
小组
临床路径与单病种质量控制小组
医疗质量管理小组
六、科室质量与安全管理小组工作制度
1、科室质量与安全管理小组：
科室质量与安全管理实行二级管理，科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员，可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组，对分管具体内容进行监督管理检查，做好相关指标的统计。
科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗、护理及院感质量考核标准，每月负责组织全科医疗质量的自查。
2、每年一月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量与安全管理目标与控制指标，制订医疗质量与安全管理年度工作计划及每月医疗质量与安全控制重点内容。
3、科室质量与安全管理小组每月中旬组织二级小组对科室质量与安全进行检查，二级小组依据医疗、护理及院感质量考核标准对所分管内容进行自查，形成自查记录，并将问题反馈给责任人。
4、二级小组月末统计分管内容质量控制指标数据，数据来源：
质控科、医务科、护理部、院感管理科、药剂科、信息科及科室自行统计数据。
科室质控员负责汇总各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表。
5、科室质量与安全管理小组月末组织全科室人员召开科室质量与安全管理会议，会议内容主要针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，全科人员知晓整改措施并落实，同时对上月整改措施落实情况进行追踪评价，形成会议记录，由科主任审阅后签字存档，电子版报医务科。
6、科室质量与安全管理小组每季度进行数据分析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
7、科室质量与安全管理小组每半年进行工作总结，对半年工作进行总结、数据分析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
8、科室质量与安全管理小组每年度进行工作总结，对全年工作进行总结、数据分析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。
七、科室质量与安全管理小组工作流程图
确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组）
科室质控员汇总完成《科室质量与安全管理指标统计分析表》
科室每月质量控制重点
职能科室医疗质量检查反馈结果
二级小组检查结果，统计质量与安全指标数据；
制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（一级小组）
针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，同时对上月整改措施落实情况况进行追踪评价，形成会议记录。
次月5号前分别将《科室医疗质量与安全控制指标统计分析表》及《科室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科1份，科室自留1份。
八、2014年度科室质量与安全管理目标
（各科科室化）
根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度科室质量与安全管理目标如下：
一、医疗技术目标
（一）完成二级甲等综合医院消化呼吸内科必须开展的技术项目100%。
（二）积极开展消化呼吸科一氧化氮测定、碳13尿素呼气试验、息肉电镜下电凝电切术。
二、安全指标
（1）危急值报告、登记、处置率：
100%；
（2）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：
每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（3）不良事件上报率：
100%。
（4）传染病漏报率0。
（5）患者满意度≥95%。
三、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
四、临床科室质量指标：
（1）床位使用率≤93%；
（2）平均住院日：
住院患者平均住院日（科室化指标）
（3）出入院诊断符合率≥95%；
（4）治愈好转率≥95%；
（5）抢救成功率≥80%；
（6）输血治疗知情同意书签署率100%。
（7）输血合格率≥95%；
（8）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（9）住院时间超30日患者；每一例均有登记、上报、分析、评价。
（10）医嘱合格率≥95%；处方合格率≥95%；
（11）药品收入占业务收入比例（科室化指标）；
（12）门诊患者抗菌药物处方比例不超过（科室化指标）
（13）住院患者抗菌药物使用率：
各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（科室化指标）
（14）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（科室化指标）
（15）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（16）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：
（17）门诊病历合格率≥95%
（18）甲级病案率＞90%；无丙级病案；
（19）出院病历3天回归率≥90%；
（20）住院病历首页主要诊断正确率达100%；
（21）住院病历首页各项信息的正确率≥95%；
（22）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（23）开展1个单病种（社区获得性肺炎成人）质量控制，各项质量指标符合率持续改进。
五、医院感染监测指标
（1）医院感染监控率为100%
（2）医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%
（3）医院感染漏报率≤20%
（4）清洁手术切口感染率≤1.5%
（5）无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%
（6）多重耐药菌知晓率与预防控制执行率100%
（7）医务人员手卫生知晓率100%
（8）洗手正确率≥95%
（9）手卫生依从性≥70%
（10）一人一针一管执行率100%
（11）灭菌合格率100%
（12）消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%
（13）在职医务人员培训≥6学时/年；新进人员岗前培训≥3学时；科室培训率100%。
六、护理质量与安全指标：
（一）基础护理合格率≥95%
（二）分级护理合格率≥90%
（三）急救物品完好率100%
（四）护理文书书写合格率≥95%
（五）护理核心制度知晓率100%
（六）病人对护理工作的满意度≥95%
（七）护理技术操作合格率100%
（八）“三基”考核合格率100%
（九）护理差错发生率“0”
（十）压疮发生率“0”
（十一）健康宣教覆盖率100%
（十二）优质护理服务覆盖率≥50%
（十三）病区管理合格率100%
九、2014年度科室质量与安全管理工作计划
（各科科室化）
为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划：
一、加强抗菌药物合理使用
二、加强核心制度学习和落实
三、落实临床路径及单病种工作
四、加强手术质量与安全管理
五、加强病案质量监控管理
六、做好重点病种、重点手术质量管理
七、落实患者十大安全目标
八、加强科室应急、消防安全及建立无烟病房工作
九、完成医院规定医疗质量与安全控制目标
十、科室每月医疗质量与安全控制重点
（各科科室化）
一月份：
质量与安全管理培训
二月份：
质量与安全管理培训
三月份：
三基三严培训
四月份：
病历书写质量
五月份：
医疗风险防范
六月份：
抗菌药物合理应用
七月份：
医疗质量核心制度
八月份：
医疗技术管理
九月份：
患者十大安全目标
十月份：
诊疗指南与操作规范
十一月份：
输血质量管理
十二月份：
单病种质量管理
内四科医疗质量与安全管理小组月份质量分析会议记录
时间：
年月日
地点：
科医师办公室
主持人（签名）：
参加人员（签名）：
会议内容：
一、通报本科室月度质量与安全目标完成情况，主要是科室质量与安全管理指标统计分析表内容。
二、二级管理小组汇报分管内容存在问题。
三、一级管理小组组织分析各项问题的原因，提出整改措施，并对上次整改效果进行评价。
四、一级管理小组对职能科室检查反馈的问题分析原因提出整改措施，对上次整改效果评价。
五、一级管理小组分析上次分析会确定的整改措施落实情况、科室医疗质量持续改进效果评价、总结。
一、通报月份本科室质量与安全目标完成情况
手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（___月份）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
科室运行
（1）总收入：
；药占比：
；
（2）住院患者人次；出院患者人次，手术人次；非计划再次手术例数；住院患者死亡例数；自动出院例数；出入院诊断符合率；治愈好转率。
（3）实际床位数：
；床位使用率：
；床位周转次数。
（4）出院患者平均住院日：
；平均住院费用：
。
（5）住院时间超30天患者例数：
。
（6）急诊科危重抢救例数；死亡例数。
（7）新生儿患者住院死亡例数。
（8）急危重症患者人次，抢救人次，抢救成功率%；
2
医疗安全
处方合格率。
医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；
输血人次；输血合格人次；输血合格率：
%；输血反应例；
3
病案质量
病案总数：
；甲级病案率；丙级病案数目。
病案首页主要诊断正确率：
；首页各项信息正确率：
；不合格首页数目：
；
出院病历3日归档率：
；
4
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
5
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后（15天内）非计划再次
手术数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
6
合理用药
监测指标
（1）住院患者抗菌药物使用率%；抗菌药物使用强度DDD；微生物检验样本送检率%
（2）限制级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（3）特殊使用级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（4）I类切口预防使用抗菌药物使用率%；
（5）药费收入占医疗总收入比例%；
7
手术并发症与患者安全监测指标
（1）择期手术后并发症发生率%（肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）
（2）产伤发生率%
（3）因用药错误导致患者死亡发生率%
（4）输血/输液反应发生率%
（5）手术过程中异物遗留发生率%
（6）医源性气胸发生率%
（7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
8
医院感染
控制质量
监测指标
（1）呼吸机相关肺炎发病率‰
（2）留置导尿管相关泌尿系感染发病率‰
（3）血管导管相关血流感染率‰
（4）手术部位感染发病率%（手术后感染例）
9
临床路径
管理
（1）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（2）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（3）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
10
单病种质量监测指标
另附单病种统计报表
非手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（___月份）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
科室运行
（1）总收入：
；药占比：
；
（2）住院患者人次；出院患者人次，住院患者死亡例数；自动出院例数；出入院诊断符合率；治愈好转率。
（3）实际床位数：
；床位使用率：
；床位周转次数。
（4）出院患者平均住院日：
；平均住院费用：
。
（5）住院时间超30天患者例数：
。
（6）急诊科危重抢救例数；死亡例数。
（7）新生儿患者住院死亡例数。
（8）急危重症患者人次，抢救人次，抢救成功率%；
2
医疗安全
处方合格率。
医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；
输血人次；输血合格人次；输血合格率：
%；输血反应例；
3
病案质量
病案总数：
；甲级病案率；丙级病案数目。
病案首页主要诊断正确率：
；首页各项信息正确率：
；不合格首页数目：
；
出院病历3日归档率：
；
4
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
5
合理用药
监测指标
（1）住院患者抗菌药物使用率%；抗菌药物使用强度DDD；微生物检验样本送检率%
（2）限制级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（3）特殊使用级抗菌药物使用例数；微生物送检例数：
；送检率：
；
（4）药费收入占医疗总收入比例%；
6
患者安全监测指标
（1）因用药错误导致患者死亡发生率%
（2）输血/输液反应发生率%
（3）医源性气胸发生率%
（4）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
7
医院感染
控制质量
监测指标
（1）呼吸机相关肺炎发病率‰
（2）留置导尿管相关泌尿系感染发病率‰
（3）血管导管相关血流感染率‰
8
临床路径
管理
（1）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（2）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
（3）病种名称，开展例，入组率%，
完成率%；
9
单病种质量监测指标
另附单病种统计报表
10
其它指标
科室质量与安全管理指标统计分析表
（__月份）
（麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
科室运行指标
（1）总收入：
；
（2）
（3）
（4）
（5）
2
医疗安全
危急值报告率_____。
医疗安全不良事件（及隐患）发生例数；上报例数；医疗不良事件上报率______。
输血人次；输血合格人次；输血合格率：
%；输血反应例；
患者满意度______。
3
4
2、质量与安全管理小组二级小组汇报月份本组质量安全管理活动情况，科室质量与安全管理小组分析原因、提出整改措施、并进行效果评价。
（一）非手术科室包含内容：
病历书写质量、抗菌药物管理、输血管理、会诊管理、住院时间超30天管理、危急值管理、临床路径与单病种管理，
核心制度落实（三级医师查房、交接班制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救制度，查对制度等制度落实情况）、
科室重点病种（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用）；
（二）手术科室包含内容：
病历书写质量、抗菌药物管理、输血管理、会诊管理、住院时间超30天管理、危急值管理、临床路径与单病种管理，围手术期管理、非计划再手术管理
核心制度落实（三级医师查房、交接班制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救制度，查对制度等制度落实情况）、
科室重点病种（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用）；
科室重点手术（总例数、死亡例数、术后15天内非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）；
（三）医技科室根据评审要求确定质控内容
2014年1月份内四科医疗质量与安全管理小组活动记录表
2014年1月份内四科病历质量管理小组检查记录
检查日期
2014.01.22
检查人员签名（手签）
主要检查内容
病历书写质量检查
自查本科室
发现的问题
二级小组检查结果（检查要有住院号、
升级会员 