最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx

资源描述

最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx

《最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx

最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套

健康体检表

姓名：

编号□□口-□□□□□

体检日期年月日

责任医生

内容

检查项目

症状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

般状况

体温

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧/

mmHg

右侧/

mmHg

身高

体重

腰围

体质指数

（BMI）

Kg/nf

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满口

意5不满意

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8

分）

□3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）

老年人认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人情感状态*

1粗筛阴性口

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生活方式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔

4不锻炼

每次锻炼时间

分钟间坚持锻炼时

间

锻炼方式

年

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐

5嗜油6嗜糖□□□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟门

3吸烟

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天口

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否1是2曾醉酒否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒5□/□/□/其他口

职业病危害

因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无

2有

放射物质防护措施1无

2有口

□物理因素防护措施1无口

2有□

□化学物质防护措施1无

2有

其他防护措施1无

2有

脏器功能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿+3龋齿+4义齿门（假牙）+□

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼

右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见口

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

查体

眼底*

1正常2异常口

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素□沉着7其他

巩膜

1正常2黄染3充血4其他口

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他口

肺

桶状胸：

1否2是口

呼吸音：

1正常2异常口

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不口

齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

腹部

压痛：

1无2有口

包块：

1无2有口

肝大：

1无2有口

脾大：

1无2有口

移动性浊音：

1无2有口

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触口及右侧弱或消失

肛门指诊*

1未及异常2触痛3包块4前列腺异常口

5其他

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺口/□/□/包块5其他口

妇科*外阴

1未见异常2异常口

阴道

1未见异常2异常口

宫颈

1未见异常2异常口

宫体

1未见异常2异常口

附件

1未见异常2异常口

其他*

辅助检查

血常规*

血红蛋白g/L白细胞X109/L血小

板X109/L

其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体

尿潜血

其他

血糖*

空腹血糖mmol/L随机血糖

mmol/L

心电图*

1正常2异常口

尿微量白蛋

白*

mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性口

糖化血红蛋

白*

乙型肝炎表面抗原*

1阴性2阳性口

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶

U/L

白蛋白g/L总胆红素

卩mol/L

结合胆红素卩mol/L

肾功能*

血清肌酐卩mol/L血尿素氮

mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯

mmol/L

胸部X线片*

血清低密度脂蛋白胆古醇mmol/L

B超*

1正常2异常

宫颈涂片*

1正常2异常口

其他*

中医体质辨识

平和质

1是2基本是□

气虚质

1是2倾向是口

阳虚质

1是2倾向是口

阴虚质

1是2倾向是口

痰湿质

1是2倾向是口

湿热质

1是2倾向是-

血瘀质

1是2倾向是-

气郁质

1是2倾向是-

持秉质

1是2倾向是—

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5

6其他口/□/□/□/

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎

6其他口/□/□/□/

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建56心前区疼痛7其他口/□/□/□/

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾口/□/

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水□/□/肿4白内障

神经系统疾

1未发现2有口

其他系统疾

1未发现2有口

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原

因

医疗机构名

病案号

家庭病床史

建/撤床日期

原

因

医疗机构名

病案号

主要用药情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不

非免疫规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康评价

1体检无异常

□

2有异常

异常1

异常2

健康指导

异常3

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复杳

3建议转诊

4防骨质疏松

5防跌倒措施

6防意外伤害

7自救

下次体检：

年

危险因素控制：

口/□/□/□/

□/□

1戒烟

2健康饮酒

3饮食

4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

月日

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；?

19分者为不能自理。

被评估人：

评估时间：

编

号：

评估事项、内容与

评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

自

匕匕

厶冃

不理

判断评

分

（1）进餐：

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等

独立完

成

需要协助，如切碎、搅拌食物等

完全需

要帮助

活动评分

（2）梳洗：

梳头、

独立完

能独立地

在协助下

完全需

洗脸、刷牙、剃须

成

洗头、梳

和适当的

要帮助

洗澡等活动

头、洗脸、

时间内，能

刷牙、剃

完成部分

须等；洗澡需要协助

梳洗活动

评分

（3）穿衣：

穿衣

独立完

—

需要协助，

完全需

裤、袜子、鞋子等

成

在适当的

要帮助

活动

时间内完成部分穿衣

评分

（4）如厕：

小便、

不需协

偶尔失

经常失禁，

完全失

大便等活动及自

助，可

禁，但基

在很多提

禁，完全

控

自控

本上能如

示和协助

需要帮

厕或使用

下尚能如

助

便具

厕或使用便具

评分

（5）活动：

站立、

独立完

借助较小

借助较大

卧床不

室内行走、上下楼

成所有

的外力或

的外力才

起，活动

梯、户外活动

活动

辅助装置

能完成站

完全需

能元成站

立、行」疋，

要帮助

立、行疋、

不能上下

上下楼梯等

楼梯

评分

总评分

评估人:

老年人中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号：

□□口-□□口

□口

请根据近年的体验和感觉，回答以下问题。

没有（根

本不/从

来没有）

很少

（有一

点/偶

尔）

有时（有

些

/少数时

间）

经常

（相当/

多数时

间）

总是

（非常/每天）

⑴您精力充沛吗？

（指精神

头足，乐于做事）

（2）您容易疲乏吗？

（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

（3）您容易气短，呼吸短促，接

不上气吗？

（4）您说话声音低弱无力吗？

（指说话没有力气）

（5）您感到闷闷不乐、情绪低

沉吗？

（指心情不愉快，情绪

低落）

（6）您容易精神紧张、焦虑不

安吗？

（指遇事是否心情紧张）

（7）您因为生活状态改变而感

到孤独、失落吗？

（8）您容易感到害怕或受到惊

吓吗？

（9）您感到身体超重不轻松吗?

（感觉身体沉重）[BMI指数二体重（kg）/身高2（m]

（BMIV

24）

（24<

BMIV

25）

（25

V26）

（26<

BMIV

28）

（BMI>28）

（10）您眼睛干涩吗？

（11）您手脚发凉吗？

（不包含

因周围温度低或穿的少导致

的手脚发冷）

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

（13）您比般人耐受不了寒冷吗？

（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

（14）您容易患感冒吗？

（指每

年感冒的次数）

一年V2

次

一年感

冒2-4

一年感冒

5-6次

一年8

次以上

几乎每月都

感冒

次

（15）您没有感冒时也会鼻塞、

流鼻涕吗？

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？

从来没有

一年1、

2次

一年3、

4次

一年5、

6次

每次遇到上述原因都过敏

（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？

（包括风团、风疹块、风疙瘩）

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？

（指皮肤在没有外伤的情况下出现青块紫块的情况）

（20）您的皮肤抓就红，并出现抓痕吗？

（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

（21）您皮肤或口唇干吗？

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

（23）您面部或鼻部有油腻感

或者油亮发光吗？

（指脸上或

鼻子）

（24）您面色或目眶晦黯，或出

现褐色斑块/斑点吗？

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26）您感到口干咽燥、总想喝

水吗？

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗？

（指口苦或口臭）

（28）您腹部肥大吗？

（指腹部

脂肪肥厚）

（腹围

<80cm相

当于尺）

（腹围

尺）

（腹围

86-90cm

，尺）

（腹围

尺）

（腹

围>105cm

或尺）

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

（30）您有大便黏滞不爽、解不

尽的感觉吗？

（大便容易粘在马桶或便坑壁

上）

（31）您容易大便干燥吗？

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？

（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗

吗？

（可由调查员辅助观察后

填写）

体

质

类

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

平和质

型

体

1.得分—

1.得分一

1得分—

质

2.是

辨

3.倾向

识

是

中

1.情志

医

调节

药

2.饮食

保

调养

健

3.起居

指

调摄

导

4.运动

保健

5.穴位

保健

6.其他—

6.其他一

填表日期年月日医生签名

展开阅读全文