最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx

1、最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套健康体检表姓名：编号口-体检日期 年 月 日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰 9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻 木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其 他 / / / / / / / / / 般 状 况体 温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/nf老年人健康 状态自我评 估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满 口意5不满意老年人生活 自理能力自

2、 我评估*1可自理（03分） 2 轻度依赖（48分） 3中度依赖（918分）4 不能自理（19 分）老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性 口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼 时间分钟 间坚持锻炼时间锻炼方式年饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟门3吸烟日吸烟量平均 支开始吸烟 年龄戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 口日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒 年龄岁近一年

3、内是否1是2 曾醉酒 否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5 / / / 其他 口职业病危害因素接触史1无2有（工种 从业时间 年）毒物种类粉尘 防护措施1无2有放射物质 防护措施1无2有 口 物理因素 防护措施1无口2有 化学物质 防护措施1无2有其他 防护措施1无2有脏器功能口 腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿+ 3龋齿+ 4义齿门 （假牙）+ 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见 口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动 作查 体眼底*1正常2异常 口皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素 沉着

4、7其他巩 膜1正常2黄染3充血4其他 口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他 口肺桶状胸：1否 2是 口呼吸音：1正常2异常 口罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他心 脏心率 次/分钟 心律：1齐2不口齐3绝对不齐杂音：1无 2 有腹部压痛：1无2有 口包块：1无2有 口肝大：1无2有 口脾大：1无2有 口移动性浊音：1无2有 口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称 4双侧对称 口足背动脉搏 动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触口 及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常口5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺口 / / / 包块5其他 口妇科*外阴1未见异常2

5、异常 口阴道1未见异常2异常 口宫颈1未见异常2异常 口宫体1未见异常2异常 口附件1未见异常2异常 口其 他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白 g/L白细胞 X109/L 血小板 X109/L其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体尿潜血其他血糖*空腹血糖 mmol/L 随机血糖mmol/L心电图*1正常2异常 口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性 口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性 口肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白 g/L 总胆红素卩 mol/L结合胆红素 卩mol/L肾功能*血清肌酐 卩mol/L 血尿素氮mmol/L血脂*总胆固醇 mmol

6、/L 甘油三酯mmol/L胸部X线片*血清低密度脂蛋白胆古醇 mmol/LB 超*1正常2异常宫颈涂片*1正常2异常 口其 他*中医体 质辨识*平和质1是 2 基本是 气虚质1是 2 倾向是 口阳虚质1是 2 倾向是 口阴虚质1是 2 倾向是 口痰湿质1是 2 倾向是 口湿热质1是 2 倾向是 -血瘀质1是 2 倾向是 -气郁质1是 2 倾向是 -持秉质1是 2 倾向是 现存 主要 健康 问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血56 其他 口 / / / /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎6 其他 口 / / / /心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动

7、脉血运重建5 6心前区疼痛7其他 口 / / / /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾 口 / /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水/ 肿4白内障神经系统疾1未发现2有 口其他系统疾1未发现2有 口住院治 疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名病案号/主要用 药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不123456非免疫 规划预 防接种 史名称接种日期接种机构123健康 评价1 体 检 无 异 常2有异常异常1异常2健 康 指 导异常 31纳入慢性病患者健康管理2建议复杳3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外

8、伤害7自救下次体检： 年危险因素控制： 口 / / / / / 1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标 )6建议接种疫苗7其他月日老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评 分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者 为中度依赖；?19分者为不能自理。被评估人： 评估时间： 编号：评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖自匕匕厶冃不理判断评分(1)进餐：使用 餐具将饭菜送入 口、咀嚼、吞咽等独立完成需要协助， 如切碎、搅 拌食物等完全需要帮助活动 评分0035(2)梳洗：梳头、独立完能独立地在协助下完全需洗脸、刷牙、剃须成洗头

9、、梳和适当的要帮助洗澡等活动头、洗脸、时间内，能刷牙、剃完成部分须等；洗 澡需要协 助梳洗活动评分0137(3)穿衣：穿衣独立完需要协助，完全需裤、袜子、鞋子等成在适当的要帮助活动时间内完 成部分穿 衣评分0035(4)如厕：小便、不需协偶尔失经常失禁，完全失大便等活动及自助，可禁，但基在很多提禁，完全控自控本上能如示和协助需要帮厕或使用下尚能如助便具厕或使用 便具评分01510(5)活动：站立、独立完借助较小借助较大卧床不室内行走、上下楼成所有的外力或的外力才起，活动梯、户外活动活动辅助装置能完成站完全需能元成站立、行疋，要帮助立、行疋、不能上下上下楼梯 等楼梯评分01510总评分评估人:老

10、年人中医药健康管理服务记录表姓名： 编号：口 - 口 口请根据近年的体验和感觉， 回答以下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2）您容易疲乏吗？（指体力 如何，是否稍微活动一下或做 一点家务劳动就感到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）12345（7）您因为生活状

11、态改变而感12345到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松 吗?(感觉身体沉重)BMI指数 二体重(kg)/身高2( m 1(BMI V24)2(24 BMI V25)3(25 BMIV26)4(26 28)(10)您眼睛干涩吗？12345(11)您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部 怕冷吗？(指上腹部、背部、 腰部或膝关节等，有一处或多 处怕冷)12345(13)您比般人耐受不了寒 冷吗？(指比别人容易害怕冬 天或是夏天的冷空调、电扇 等)12345(14)您容易患感冒吗？(指每年感

12、冒的次数)1一年V 2次2一年感冒2-43一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒次(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打 鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食 物、气味、花粉或在季节交替、 气候变化时)吗？1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹 吗？(包括风团、风疹块、风 疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中 会出现青紫瘀斑、皮下出血 吗？(指皮肤在没有外伤的情 况下出现青块紫块的情 况)12345(20)您的皮肤 抓就红，并出现 抓痕吗？(指被指甲或钝物划过

13、 后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您有肢体麻木或固定部 位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345（27）您感到口苦或嘴里有异 味吗？（指口苦或口臭）12345（28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）1（腹围105cm或尺）（29）您吃（喝）凉的东西会感 到不舒服或者怕吃（喝）凉的 东西吗？（指不喜欢吃凉的食 物，或吃了凉的食物后会不舒 服）12345（30）您

14、有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑壁上）12345（31）您容易大便干燥吗？12345（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚 厚的感觉吗？（如果自我感觉 不清楚可由调查员观察后填 写）12345（33）您舌下静脉瘀紫或增粗12345吗？（可由调查员辅助观察后填写）体质类气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质型体1.得分1.得分一1.得分一1.得分一1.得分一1.得分一1.得分一1.得分一1得分质2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是辨3.倾向3.倾向3.倾向3.倾向3.倾向3.倾向3.倾向3.倾向3.倾向识是是是是是是是是是中1.情志1.情志1.情志

15、1.情志1.情志1.情志1.情志1.情志1.情志医调节调节调节调节调节调节调节调节调节药2.饮食2.饮食2.饮食2.饮食2.饮食2.饮食2.饮食2.饮食2.饮食保调养调养调养调养调养调养调养调养调养健3.起居3.起居3.起居3.起居3.起居3.起居3.起居3.起居3.起居指调摄调摄调摄调摄调摄调摄调摄调摄调摄导4.运动4.运动4.运动4.运动4.运动4.运动4.运动4.运动4.运动保健保健保健保健保健保健保健保健保健5.穴位5.穴位5.穴位5.穴位5.穴位5.穴位5.穴位5.穴位5.穴位保健保健保健保健保健保健保健保健保健6.其他6.其他一6.其他一6.其他一6.其他一6.其他一6.其他一6.其他一6.其他一填表日期 年 月 日 医生签名