护理质控手册docx.docx
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护理质控手册docx
护理质控手册
科室：
二0一八年
护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系。
对全院护理质量行使指导、检
查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率
100%。
（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《内蒙古自治区
护理文件书写规范》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如
急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、
投诉管理制度等。
8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改
措施、效果评价。
每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
科室质控人员基本信息及分工
岗位
学
技术
备注
姓名
历
质控分工
层级
职称
2018年护理质控工作计划
【可粘贴】
第1季度护理质控工作重点
完成情况
内容
完成基本未
完成完成
季
工
作
重
点
存
在
或
待
解
决
的
问
题
1月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
1月护理质控检查及质量分析
日期
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
者
日期
1月护理质控检查及质量分析
日期
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
者
日期
1月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
2月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
2月护理质控检查及质量分析
日期
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
者
日期
2月护理质控检查及质量分析
日期
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
者
日期
2月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
3月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
3月护理质控检查及质量分析
日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期
3月护理质控检查及质量分析
日期
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
者
日期
3月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
第2季度护理质控工作重点
完成情况
内容
完成基本未
完成完成
季
工
作
重
点
存
在
或
待
解
决
的
问
题
4月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
4月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
4月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
4月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
5月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
5月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
5月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
5月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
6月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
6月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
6月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
6月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
第3季度护理质控工作重点
完成情况
内容
完成基本未
完成完成
季
工
作
重
点
存
在
或
待
解
决
的
问
题
7月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
7月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
7月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
7月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
8月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
8月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
8月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
8月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
9月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
9月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
9月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
9月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
第4季度护理质控工作重点
完成情况
内容
完成基本未
完成完成
季
工
作
重
点
存
在
或
待
解
决
的
问
题
10月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
10月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
10月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
10月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
11月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
11月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
11月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
11月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
12月护理质控工作重点及周安排
月
工
作
重
点
质控周安排
第一周
第二周
第三周
第四周
月
质
控
小
结
责任
完成
基本
未完
人
完成
成
12月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
12月护理质控检查及质量分析
日
检查
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
评价
期
者
日期
12月护理质控会议记录
时间：
20
年
月
日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：
质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
科室护理业务学习管理
组长：
副组长：
成员：
职责：
一、负责制定并具体落实科室业务学习与培训年度计划；
二、每2周组织一次业务学习或技能培训，督促科室人员参加；
三、负责组织每半年一次的科室内业务考试的组织工作（出题、阅卷等）；
四、负责相关资料如签到本、学习课件、讲义、试卷等的保管。
科室业务学习制度
为不断提高科室医护人员的业务水平，大力倡导终身学习的理念，科室应当把业务学习作为科室的一项工作重点。
一、各科室根据本科室的具体情况制定科室业务学习与培训年度计划；
二、各科室每2周至少进行一次业务学习或技能培训，具体时间与内容科室自定，每次业务学习或技能培训均需登记在本手册的登记表中；
三、科室业务学习实行签到制度，要求科室全体人员参加，不缺席，不迟到，不早退，不做与学习无关的事，讨论时要积极发言；
四、科室每半年进行业务考试，由科室业务学习负责人员出题、阅卷，考核成绩进行记录；
五、科室鼓励各级医师根据学科建设需要外出学习、参加学术会议，外出学习时需要科室提出申请，医务科备案，院领导批准。
外出参加学术会议，需到医务科进行登记备案。
外出学习期间认真学习，做好学习笔记。
外出学习、参加学术会议须在本手册进行登记；
六、外出学习人员归来返回科室后，在院内或科室内举办一次学术讲座，介绍新技术、新进展，促进全院或科室业务及管理水平提高。
每次学术讲座可作为一次业务学习，进行登记。
院职能科室进行相应的考核、检查；
七、科室妥善保存每次业务学习的签到、课件或讲义、业务考试试卷、成绩单等相关文件，以备职能科室检查。
科室业务学习与培训年度计划
附表一科室业务学习登记表
题目
主讲人
时间
参加人员数
（医疗/护理）
附表二科室技能培训登记表
培训内容
主讲人
时间
参加人员数
（医疗/护理）
医院护理质量控制目标
一、护理
基础护理合格率≥95%
危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95%
病人对护理工作和服务态度满意度≥
健康教育覆盖率100%
护理文书书写合格率≥95%
一人一针一管执行率100%
医疗器械消毒灭菌合格率100%
每百张床年护理严重差错发生率≤
年压疮发生率0（难免压疮例外）
%
95%
新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100%护理技术操作合格率≥95%
护理人员三基考核合格率≥95%
急救物品完好率100%
注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%年护理工作计划达标率≥95%
二、医院感染
医院感染率≤5%
医院感染现患率≤8%
医院感染现患调查实查率≥96%
医院感染漏报率≤10%
医疗器械消毒灭菌合格率100%
治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30%医疗废物处置率100%
医院感染散发病例报告时间≤24h
2015年护理质控工作总结
【可粘贴】
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