结核规范与路径.ppt
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肺结核诊疗规范解读肺结核诊疗规范解读临床路径管理临床路径管理贵阳市公共卫生救治中心结核科贵阳市公共卫生救治中心结核科张廷梅张廷梅2017.8.24贵阳贵阳2022/11/11肺结核诊疗规范肺结核诊疗规范肺结核门诊诊疗规范制定背景肺结核门诊诊疗规范制定背景肺结核流行病学特点肺结核流行病学特点n高患病率高患病率n高感染率高感染率n高耐药率高耐药率nDOTS覆盖率覆盖率100%结核病门诊特点结核病门诊特点n病种较单一，以肺结核为主；病种较单一，以肺结核为主；n就诊目的多样：
因症就诊，鉴别就诊目的多样：
因症就诊，鉴别诊断（转诊），复查（取药）；诊断（转诊），复查（取药）；n门诊分布范围大：
专科医院，综门诊分布范围大：
专科医院，综合医院，定点医疗机构，部分结合医院，定点医疗机构，部分结防所；防所；n门诊量大：
专科医院门诊量大：
专科医院500700人人次次/日日（2007年数据）年数据）肺结核门诊诊疗规范解读肺结核门诊诊疗规范解读（2012年版）年版）目的：
目的：
n规范诊疗过程及医疗行为；n提高发现率、治愈率，降低误诊及漏诊率、降低病死率、发病率。
适用范围：
适用范围：
n各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊疗及管理。
规范特点规范特点规范制定有诊断标准及指南依据明确了结核病的诊疗机构和转诊流程诊疗机构和转诊流程规范了结核病门诊诊疗流程诊疗流程规范了肺结核门诊治疗中监测和疗效评估治疗中监测和疗效评估；提出了门诊健康教育、感染控制门诊健康教育、感染控制的要点；中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断标准（肺结核诊断标准（WS288-2008）中国结核病防治规划实施工作指南（中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）年版）临床诊疗指南结核病分册（2005）规范制订依据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）临床诊疗指南结核病分册制订与审批CDC结核病控制和临床中心，卫生部传染病标准委员会卫生部疾控局、CDC结核病控制和临床中心中华医学会结核病学会发布时间2008.1.162008年2005年主要内容诊断依据、检查方法、患者分类等报告与登记、诊断流程、管理、疗效评估、健康促进、感染控制等诊断依据、治疗、治疗中监测等肺结核诊治机构肺结核诊治机构n诊治机构诊治机构n当地卫生行政部门指定指定的结核病定点医疗机构的结核病定点医疗机构n转诊流程转诊流程n不具备诊断条件的医疗机构当地结核病定点医疗机构n非结核病定点医疗机构当地结核病定点医疗机构n非居住地定点医疗机构居住地定点医疗机构n有住院指征的患者当地结核病定点医疗机构肺结核患者住院指征肺结核患者住院指征存在较重合并症或并发症者出现较重不良反应，需要住院进一步处理；需要有创操作（活检）或手术者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；其他情况需要住院者。
肺结核诊断肺结核诊断
（一）初步筛查
（一）初步筛查对象对象-肺结核可疑者肺结核可疑者1、有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；2、通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
检查项目检查项目
（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；
（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
肺结核诊断肺结核诊断初筛结果初筛结果-确诊病例、疑似病例确诊病例、疑似病例确诊病例确诊病例痰涂片阳性肺结核痰涂片阳性肺结核。
符合下列3项之一：
2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸菌阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本涂片抗酸菌阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
仅培阳肺结核（仅培阳肺结核（同时符合下列两项）：
痰涂片阴性；肺部影像学符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
肺结核诊断肺结核诊断
（二）进一步检查
（二）进一步检查初筛项目阳性检出率低初筛项目阳性检出率低我国痰抗酸菌涂片检出率约为20%30%，培养时间长，影响及时诊断。
对象对象-疑似病例疑似病例（符合下列条件之一）：
（符合下列条件之一）：
有可疑症状的5岁以下儿童，同时有与涂阳患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
肺结核诊断肺结核诊断n可选择进一步检测项目可选择进一步检测项目n
（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；n
（2）结核抗原、抗体检测;n（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别或胸片显示不良者）;n（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;n（5）痰结核杆菌定量PCR;n（6）肺组织活检。
肺结核诊断肺结核诊断n进一步检测结果-临床诊断病例、确诊病例临床诊断病例、确诊病例临床诊断病例临床诊断病例（符合下列条件之一）：
（符合下列条件之一）：
痰涂片痰涂片3次阴性次阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变.伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；结核菌素试验强阳性；抗结核抗体检查阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变；经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
肺结核诊断肺结核诊断n确诊病例确诊病例肺部病变或支气管病变标本病理学诊断病理学诊断为结核病变者。
肺结核的诊断流程肺结核可疑者肺结核可疑者定点医疗机构定点医疗机构痰涂片、痰培养、胸片痰涂片、痰培养、胸片疑似病例（胸片疑似病例（胸片+）临床诊断病例（涂临床诊断病例（涂-、胸片胸片+、下述、下述+）确诊病例（涂片确诊病例（涂片+、培养、培养+）确诊病例（活检确诊病例（活检+）结核菌素皮肤试验（结核菌素皮肤试验（PPDPPD）、结核菌抗原、抗体检测、胸部）、结核菌抗原、抗体检测、胸部CTCT、支气管镜检查、痰结核杆菌定量支气管镜检查、痰结核杆菌定量PCRPCR、肺组织活检、肺组织活检肺结核治疗肺结核治疗n
（一）治疗地点选择
（一）治疗地点选择1.非结核定点医疗机构当地结核病定点医疗机构2.定点医疗机构确诊的患者可在确诊机构或居住地定点医疗机构治疗。
3.有以下指征的患者可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：
n
（1）存在较重合并症或并发症者；n
（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；n（3）需要有创操作（如活检）或手术者；n（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；n（5）其他情况需要住院者。
（二）治疗方案选择的依据
（二）治疗方案选择的依据n中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版），临床诊疗指南结核病分册（2005）n耐药结核病化学治疗指南（2015）肺结核的治疗常规检测项目n血液检查：
血常规、肝肾血液检查：
血常规、肝肾功能（含胆红素）功能（含胆红素）n病原学检查：
痰抗酸杆菌病原学检查：
痰抗酸杆菌涂片镜检、培养涂片镜检、培养n影像学：
胸片影像学：
胸片特殊检测项目使用注射剂者使用注射剂者尿常规、听力尿常规、听力使用乙胺丁醇者使用乙胺丁醇者视力、视野视力、视野使用氟喹诺酮类者使用氟喹诺酮类者心电图心电图使用卷曲霉素者使用卷曲霉素者血电解质血电解质育龄期妇女育龄期妇女尿妊娠试验尿妊娠试验（一一）治治疗疗前前检检查查（四）治疗方案（四）治疗方案n1.推荐药物治疗方案：
推荐药物治疗方案：
n
（1）初治肺结核）初治肺结核：
2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。
n
（2）复治肺结核）复治肺结核：
2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。
n（3）耐多药肺结核耐多药肺结核：
n6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pton（4）对病情严重或有影响预后的合并症者）对病情严重或有影响预后的合并症者，适当延长疗程。
n（5）特殊患者）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物种类。
（三）治疗中监测监测项目对象监测时间备注疗疗效效痰抗酸杆菌涂片镜检（培养）所有患者治疗第2月、5月、6月（复治患者第8月）各检查1次；MDR-TB注射期每月检查1次，以后每2个月检查1次。
胸片所有患者治疗第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。
不不良良反反应应血常规、肝肾功能（含胆红素）所有患者治疗第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
尿常规用注射剂者每1-2个月检查1次；电解质用卷曲霉素者每月检查1次听力用注射剂者治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。
视力视野用乙胺丁醇心电图用氟喹诺酮者每1-2个月检查1次。
（五）治疗效果判断（五）治疗效果判断
（1）n1.初、复治肺结核初、复治肺结核n
（1）治愈治愈：
涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。
n
（2）完成疗程完成疗程：
涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。
n（3）结核死亡结核死亡：
活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
n（4）非结核死亡非结核死亡：
结核病患者因结核病以外的原因死亡。
n（5）失败失败：
涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。
n（6）丢失丢失：
肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。
（五）治疗效果判断（五）治疗效果判断
（2）n2.耐多药肺结核耐多药肺结核
（1）治愈）治愈：
符合下列条件之一者：
n患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；n患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：
且不伴有临床症状的加重。
（2）完成治疗）完成治疗：
患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。
（五）治疗效果判断标准（五）治疗效果判断标准（3）（3）失败）失败：
符合下列条件之一者：
n治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；n治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；n临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。
（4）丢失）丢失：
由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。
（5）迁出）迁出：
病人转诊到另一个登记报告的机构。
（6）死亡）死亡：
在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。
n（六）药物不良反应（六）药物不良反应n患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置，按药物不良反应上报。
n（七）完成治疗（七）完成治疗n在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。
肺结核的治疗流程肺结核的治疗流程确诊病例、临床诊断病例确诊病例、临床诊断病例治疗前检查治疗前检查常规：
痰、血液、胸片常规：
痰、血液、胸片特殊检查特殊检查制定治疗方案制定治疗方案治疗中监测治疗中监测疗效疗效病原学：
涂片、培养病原学：
涂片、培养影像学影像学不良反应不良反应常规：
血液常规：
血液特殊检查特殊检查转归判断转归判断报告转归报告转归肺结核的管理肺结核的管理
（一）疫情报告
（一）疫情报告n依据依据中华人民共和国传染病法n报告对象报告对象肺结核患者（确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者。
（结核性胸膜炎）n报告单位报告单位作出诊断的各级各类医疗机构n报告时限报告时限24小时内q实行网络直报责任报告单位应于24小时内进行网络报告q未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”肺结核的管理肺结核的管理
（二）结核病患者登记
（二）结核病患者登记n登记单位登记单位：
n结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构。
n登记对象登记对象q活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者。
q重新登记者：
结防机构已登记，中断治疗2个月后重新返回治疗的肺结核患者；初治失败的肺结核患者；涂阴转
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