腹部大手术后早期的肠内营养的临床应用附例报告.docx

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腹部大手术后早期的肠内营养的临床应用附例报告

腹部大手术后早期肠内营养的临床应用（附60例报告）

中_华卜科盎志JournalofChineseModernSurgery2005年第2卷第18期

腹部大手术后早期肠内营养的临床应用（附60例报告）

周录平,彭周华

?

1703?

【摘要】目的评估经空肠造口早期肠内营养（EEN）在腹部大手术中的应用效果和安全性.方法对60例胃大部

切除术和其他复杂腹部手术患者实施术中空肠造口,并通过空肠造口进行EEN.结果大多数患者均能耐受经空肠造口

进行EEN,并能有效改善患者的营养状况.结论腹部大手术后经空肠造口实行EEN是可行的,值得推广.

【关键词】腹部大术;营养支持;早期肠内营养

【中图分类号】R656【文献标识码】B

外科手术创伤和术后应激期将引起机体的高分解代

谢,从而加剧营养不良.为此,如何在术后早期发现营养不

良,并对进食不足患者及时给予合理有效的营养支持治疗

日益受到f晦床重视.传统术后早期给予全肠外营养（total

parenteralnutrition,TPN）在减少感染性并发症,增强机体免

疫力和促进伤口愈合方面的作用,意见已趋一致.但术后

早期开展肠内营养,特别是附加空肠造口的安全性尚存争

议.为评价腹部大手术后经空肠造口实施早期肠内营养

（EEN）疗效及可行性,自2002年9月～2005年5月,我们

对60例上腹部大手术后患者经空肠造口给予EEN支持进

行临床观察,现报告如下

1资料与方法

1.1一般资料2002年9月一2005年5月,60例上腹部

大手术附加空肠造口术患者,男45例,女15例.年龄25～

78岁.疾病及手术名称见表1.

表l各种疾病及手术所占例数（例）

疾病及手术名称例数

十二指肠溃疡胃大部切除术

胃癌远端胃切除术

上消化道出血胃大部切除术

小肠部分切除术

外伤性十二指肠穿孔破裂修补术

急性胰腺炎减压引流术

食道癌切除术

1.2手术方法及操作步骤术后常规冲洗腹腔,放置引流

管及将肠管自然排列后,应用普通红色橡胶导尿管实施空

肠造口术.

胃大部切除术采用毕Ⅱ式吻合,一般选定吻合口远侧

10—15cm空肠为造口点.具体操作方法:

在距吻合口远侧

10～15cm处的肠系膜对侧缘做两层荷包缝线,相距

0,5cm,两端夹以肠钳.于荷包中央切开肠壁,向肠腔远端

置人带侧孔的红色橡胶导尿管约10cm,结扎两层缝线并固

定喂养管.将管尾平置于近端肠壁上,管两旁以丝线做浆

肌层间断缝合,使喂养管包埋3～4cm,于左上腹另戳口引

出喂养管,在空肠上绕导尿管四周做腹壁吊置3～4针,丝

线固定于腹壁皮肤上.

其他上腹部手术后,空肠造口点选择在距Treitz韧带

10～15era处.本组l0例外伤性十二指肠穿孔破裂患者手

术时还加了经空肠造口逆行置管于十二指肠内减压.操作

作者单位:

337000江西萍乡,萍乡市第二人民医院普外科

【文章编号】1681—102X（2005）18—1703—02

步骤同上.

1.3肠内营养的补给办法肠内营养液从空肠造瘘管滴

人,一般手术后6～8h开始输注葡萄糖盐液500ml,24h匀

速输完,如能耐受即开始输注含有膳食纤维的整蛋白肠内

营养制剂能全力[产品由纽迪希亚制药（无锡）有限公司提

供],采用持续缓慢重力滴注,速度开始为20～40ml/h,以

后根据患者的适应情况,逐渐增加速度,达到每天2000ml

维持.对一些肠道吸收功能障碍患者则开始时应用短肽型

肠内营养制剂百普力[产品由荷兰纽迪希亚制药（无锡）有

限公司提供],等肠道适应后再改用能全力.

2结果

本组病例有58例术后6～8h即成功应用肠内营养,2

例术后48h开始接受肠内营养.其中55例在应用葡萄糖

盐液后直接应用能全力,5例在应用葡萄糖盐液后开始应

用百普力,适应后改用能全力.4例患者应用肠内营养液

出现腹泻,经减慢滴速和应用易蒙停,最终可按计划完成

EN.术后经营养支持,营养状况得到明显改善,术后体重

较术前减轻<5%.全组患者没有出现手术并发症,空肠造

口管拔除后,大多数患者皮肤造口处红肿2～3天,甚至有

渗液,但都能很快愈合,无需特殊处理.

3讨论

临床上腹部大手术,特别是胃肠道手术患者,通常要待

大肠功能恢复,即肛门排气后才开始进食.而手术创伤等

应激时,机体代谢紊乱进一步加重,蛋白质分解,糖异生增

加,而蛋白质热卡摄人不足,尿氮丢失增加,使机体营养不

良进一步加重,进而造成机体器官功能的损害.因此,大手

术后,一旦患者的血流动力学稳定后,给予营养支持,提供

足够的蛋白质和热卡,增加蛋白质合成,改善氮平衡,支持

器官结构功能,以避免底物限制性代谢的发生.故而早期

给予营养支持显得特别重要.以往在术后早期多应用

TPN,但TPN支持易出现与导管相关的并发症,代谢紊乱,

而且TPN并不能提供机体所需要的全部营养素.长期的

肠外营养会使肠黏膜血流量下降,小肠绒毛萎缩,肠黏膜通

透性增加,从而使肠黏膜屏障功能受损,容易发生细菌与内

毒素易位,使肠源性感染的发病率增加.有研究表明:

如果术前小肠功能正常,术后其活动和吸收一直存在,术后

麻痹仅限于胃和结肠,胃麻痹1—2天,结肠麻痹3～5天.

只要对胃充分减压,术后第1天乃至数小时即可进行肠道

喂养.术后肠道喂养开始愈早,合成代谢就恢复愈早.术

后早期肠内营养可防止肠黏膜萎缩,预防创伤应激时易于

发生的肠道菌群易位,减低感染率,还能促使术后肌力恢

复,有利于加速吻合口的愈合,促进内脏蛋白更快合成.

目前,国内外学者都强调肠内营养的重要作用,只要肠道功

能存在,就要尽量用肠内营养.通常认为肠内营养有如

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?

1704?

中华现代外科学杂志JournalofChineseModernSurgery2005年第2卷第18期

下几个方面的优势:

（1）EN有助于维持肠黏膜细胞的结构

与功能完整,减少内毒素释放与细菌易位;

（2）刺激消化道

激素等分泌,促进胃肠蠕动与胆囊收缩,恢复胃肠道功能;

（3）抑制代谢激素,降低肠源性高代谢反应;（4）纠正肠黏

膜缺血,增加内脏血流;（5）降低炎症与感染性并发症的发

生;（6）营养支持效果优于PN,并发症少,且费用低廉.

对于胃肠功能正常者可直接选用含膳食纤维（dietfi—

ber.DF）的整蛋白为氮原的肠内营养制剂,不但价格便宜,

而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子,可以

避免肠黏膜萎缩.我们所选用的含有DF的肠内营养的制

剂中,95%为可溶性膳食纤维（solubledietfiber,SDF）.有

研究显示:

SDF在结肠内被细菌发酵后产生短链脂肪酸

（shortchainfattyacid,SCFA）,SCFA为结肠黏膜上皮细胞

生长必需的能量底物,这些SCFA在维持结肠的正常生长,

保障结肠黏膜屏障功能的完整性等方面起着重要作

用”J.而对一些肠道吸收功能障碍患者则开始时可选用

一

些预消化类肠内营养制剂,生物利用度高,充分利用小肠

最终吸收蛋白质的两条途径,能最大限度吸收氮,帮助患者

恢复.一

空肠造口在腹部大手术中发挥着减压和营养两个方面

的作用.放置于修补口和吻合口近端及附近的空肠造口管

是为了引流肠液,减轻吻合口的压力,确保吻合口的愈合.

这一方法也称内引流.放置于吻合口远端的空肠造口管是

为了便于术后及早开始肠内营养,也是为了术后发生肠瘘

等并发症时,降低下一次手术的治疗费用,减少长期肠外营

养的感染与淤胆等并发症.无论何种目的,空肠造口都要

遵循Witzel空肠造口法的3要素,即荷包缝合固定,隧道包

埋和腹壁吊置.以防发生人为的空肠造口所致的空肠外

瘘.造口管避免选择乳胶管和硅胶管,因为市场上这两类

管道多较粗,本身形成窦道能力也较差.笔者认为,选用红

色橡胶导尿管行空肠造口,并发症少,价廉物美.空肠造口

是肠内营养最常使用的喂养途径之一,其主要优点是:

（1）较少发生液体,饮食反流而引起的呕吐和误吸,这是肠

内营养最易发生并且是最严重的并发症之一;

（2）肠内营

养可与胃肠减压同时进行,对胃,十二指肠外瘘及胰腺疾病

尤为适宜;（3）喂养管可长期放置于肠道,适用于需长期营

养支持的患者;（4）患者能同时经口进食;（5）患者无明显

不适,机体和心理负担小,活动方便.

笔者认为,腹部大手术后早期EN有助于胃肠道功能

恢复,保护肠黏膜屏障功能,是一种主动,有效,廉价和低并

发症的支持手段,特别是术中采用红色橡胶导尿管行空肠

造口,操作简单,原材料容易获得,在基层医院值得推广应

用.

【参考文献】

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6朱维铭,李宁.肠内营养.中国实用外科杂志,2001,21（8）:

509.

（收稿日期:

2005—08—31）（编辑:

刘俊）

破伤风感染的治疗（附26例报告）

蔡永扞,陈宗华,杨永华

【摘要】目的探讨破伤风感染的有效治疗方法.方法总结1994～2004年我科收治的26例破伤风感染患者的救

治经验和体会.结果22例痊愈出院,3例死亡,1例好转自动出院.结论伤后宜常规预防,一旦诊断清楚,要采取积极

的综合治疗措施,积极处理创面,防治并发症.

【关键词】破伤风;感染;治疗

【中图分类号】R633.1【文献标识码】B【文章编号】1681—102X（2005）18—1704—02

我院自1994～2004年先后收治破伤风患者26例,经

采取积极的综合治疗措施,取得较满意的效果,现报告如

下.

1资料与方法

1.1一般资料本组患者26例,其中成人和儿童18例,

男11例,女7例,年龄7～59岁,平均34.4岁.新生儿8

例,男6例,女2例,年龄5～18天,平均9天.并发破伤风

的时间最短为伤后3天,最长12天,平均7天,平均住院时

作者单位:

1675800云南临沧,临沧市云县人民医院外二科

2云南昆明,昆明医学院第二附属医院烧伤科

间16天.伤后均未曾注射破伤风抗毒素（TAT）.新生儿

破伤风8例均在家中接生.

1.2临床表现26例患者均神志清楚,有程度不同的苦

笑面容,咀嚼肌痉挛,张口及吞咽困难,颈项强直,角弓反

张,持续性,强直性肌痉挛等表现.10例高热,12例成人患

者局部红肿,疼痛,新生儿6例脐带断端有分泌物,脐周红

肿.

1.3治疗

（1）人院后首先控制痉挛,即给予安定10mg

或度冷丁100rag+作那根50rag,肌注,每日2～3次,病情较

重者,可用氯丙嗪50～100mg,加入5%葡萄糖液250ml缓

慢静脉滴人,每日4次.3例极度呼吸困难并痰多者入院