重视高血压患者抗血小板治疗预防缺血性心脑血管疾病王文百.docx

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重视高血压患者抗血小板治疗预防缺血性心脑血管疾病王文百

·编辑部述评·

重视高血压患者抗血小板治疗，

预防缺血性心脑血管疾病

王文１，朱鼎良２，孙宁玲３，孙艺红３，黄峻４

１．北京阜外心血管病医院高血压防治中心，北京１０００３７；２．上海市高血压研究所；

３．北京大学人民医院；４．江苏省人民医院

通信作者：

王文，Ｅ－ｍａｉｌ：

ｗａｎｇ

ｗｅｎ５５８８＠１２６．ｃｏｍ　　据２

０１０年中国心血管病报告，约４１％的死亡是由心血管病造成的［

１］

。

心血管病已是全球死亡的首要原因。

据估计，目前我国有超过１０００万例脑血管病［２］

及

２５０万的心肌梗死患者［３］

，预计到２０２０年我国的心脑

血管疾病发病数将加倍，

心血管病的流行已成为我国的重要负担。

高血压是心血管病发生的主要危险因素，研究显示全球约５４％的脑卒中和４７％的缺血性心

脏病的发生归因于高血压［

４］

。

目前我国高血压的患病率仍呈增长趋势，估算我国约有２．６６亿高血压患

者［

５］

。

同时，绝大部分高血压患者属心血管风险的中高危人群。

中国门诊高血压患者合并多重心血管病危险因素现状研究显示，９３．５％的高血压患者合并心血管危险因素，可见加强高血压患者心脑血管病预防刻不容缓

［６］

。

美国经验显示，预防可降低心血管病死亡率。

１９５０年前美国心脏病死亡一直呈上升趋势，经过控烟戒烟、控制高血压、降低胆固醇等有效的预防措施后，在１９７０－１９８０心血管病死亡率呈下降趋势，至１９９６年，总体心脏病死亡率降低５６％［７］

。

可见有效的预防是降低心血管事件的重要手段。

２０１１年一项荟萃分析对１９６０－２００９年间发表的５９项随机对照研究分析显示，近５０年来脑卒中及血管事件的发生率降低，主要归因于血压控制的改善及抗血小板治疗使用的增加，可见抗血小板治疗在心血管病预防中的重要性［８］

。

《中国高血压防治指南２０１０》明确指出，高血压是一种心血管综合征，除了降压之外，应采用包括生活方式改

变、

调脂和抗血小板治疗等综合防治策略。

其中，阿司匹林在预防缺血性心血管病过程中具有举足轻重的地位。

１　抗血小板药物在心血管疾病一级预防中的临床研

究进展

尽管已有多种抗血小板药物上市，但新型抗血小板药物仅在心血管病二级预防进行研究［９］

，且无研究

证实新型抗血小板药物预防心血管事件复发疗效优于阿司匹林。

发表在《柳叶刀》（Ｌａｎｃｅｔ）上的一项最新阿司匹林与新型抗血小板药物疗效比较研究，将阿司匹林与新型抗血小板药物特鲁曲班（ｔｅｒｕｔｒｏｂａｎ）

在预防脑卒中复发方面的疗效进行了对比［１０］

，主要疗效终点

为致命性或非致命性缺血性脑卒中、

致命性或非致命性心肌梗死或其他血管性死亡（排除出血性死亡）的复合性终点，结果显示，两者间主要终点发生率差异无统计学意义（１１％比１２％，ＨＲ１．０２，９５％ＣＩ　

０．９４～１．１２），综合疗效两者一致，但阿司匹林的耐受性及价格更优，阿司匹林仍是脑卒中二级预防抗血小板治疗

的金标准［

１０］

。

在高血压患者心脑血管疾病一级预防，目前众多的抗血小板药物中仅阿司匹林具有获益的临床证据。

１９９８年的高血压最佳治疗（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｏｐ

ｔｉｍａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＨＯＴ）

研究首次证实了高血压患者使用阿司匹林获益，研究共纳入２６个国家患者１８　７９０例，平均６１．５岁，

患者被随机分至目标舒张压组（目标舒张压分别为≤９０、≤８５、≤８０ｍｍ　Ｈｇ，１ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ），在降压治疗同时，一组服用阿司匹林，另一组服用安慰剂，平均随访３．８年。

结果显示，阿司匹林组患者主要心血管事件风险降低１５％（Ｐ＝０．０３），所有心肌梗死风险降低３６％（Ｐ＝０．００２）

［１１］

。

女性健康研究同样证实使用阿司匹林对伴高血压的女性缺血性脑卒中风险

降低２７％，主要心血管事件风险降低１６％［１

２］

。

ＨＯＴ研究事后亚组分析旨在评估慢性肾脏病人

群抗血小板治疗的获益风险，结果显示，对于基线估算

的肾小球滤过率（ｅｓｔｉｍａｔｅｄ　ｇ

ｌｏｍｅｒｕｌａｒ　ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ，ｅＧＦＲ）≥６０、４５～＜

６０和＜４５ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２

）的患者使用阿司匹林可使主要心血管事件发生率分别降低

９％、１５％和６６％，总死亡率分别降低０％、１１％和

４９％，其中基线ｅＧＦＲ＜４５ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２

）亚组使用阿司匹林获益最显著［

１３］

。

２０１２年发表的日本糖尿病患者动脉粥样硬化一级

预防试验（Ｊａｐａｎｅｓｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　

ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅ－·

１０７·中华高血压杂志　２０１３年９月第２１卷第９期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１３，Ｖｏｌ．２１Ｎｏ．９

ｒｏｓｉｓ　ｗｉｔｈ　ａｓｐｉｒｉｎ　ｆｏｒ　ｄｉａｂｅｔｅｓ，ＪＰＡＤ）亚组分析研究比较了糖尿病患者血压与动脉粥样硬化事件发生率的关系，将ＪＰＡＤ研究中的参与者分为血压控制达标组（收缩压＜１４０ｍｍ　Ｈｇ和舒张压＜９０ｍｍ　Ｈｇ）

和未达标组［收缩压≥１４０ｍｍ　Ｈｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍ　Ｈｇ］，结果显示，对于未使用阿司匹林的糖尿病患者，血压控制不良组脑血管事件发生率高于血压控制达标组（５．２％比１．９％，Ｐ＜０．０１）。

而在使用阿司匹林的糖尿病患者中，两组间事件发生率差异无统计学意义（３．３％比２．１％，Ｐ＝０．１５）。

该结果表明，阿司匹林可能降低血压较高的糖尿病患者脑血管事件发

生率［

１４］

。

基于大量循证研究，多项国内外指南推荐心血管风险高危高血压患者使用阿司匹林以预防心脑血管事

件：

①《

中国心血管病预防指南》推荐［１５］

：

高血压控制在１５０／９０ｍｍ　Ｈｇ以下合并下列条件之一：

年龄＞５０岁、有靶器官损害、糖尿病，应服用阿司匹林７５～１００ｍｇ

／ｄ；②《

中国高血压防治指南２０１０》推荐［１６］

：

高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林（７５～１００ｍｇ

／ｄ）进行一级预防；③２０１２发表的第９版抗栓治疗及预防血栓形成指南推荐［１７］

：

年龄≥５０岁的无心血管疾病人群，建议使用小剂量阿司匹林７５～

１００ｍｇ／ｄ（２Ｂ）；④２０１３欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　

ｏｆ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ／ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙ　

ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＨ／ＥＳＣ）高血压管理指南推荐［１８］

：

在血压控制良好的情况下，高血压伴肾功能下降

或心血管高风险者应考虑使用阿司匹林（Ⅱａ

，Ｂ）。

指南大多推荐心血管高风险的高血压患者应使用阿司匹林。

对于高心血管风险的高血压患者（如年龄＞５

０岁的高血压患者伴心血管危险因素）建议使用阿司匹林作为一级预防。

２　从发病机制看高血压患者心脑血管病发生的本质

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，是高血压患者心脑血管事件发生的病理基础。

高血压可通过多种机制导致动脉粥样硬化疾病的发生。

①高血压可导致内

皮细胞功能障碍［１９］

，为动脉粥样硬化的形成提供了条

件土壤。

在血压升高的状态下，

一氧化氮活性降低，内皮素Ａ型受体介导的血管收缩性内皮素１活性增强，结果导致血管张力增加，管壁增生，随后全身血管阻力增加，在传导血管水平，相似的内皮释放因子活性不平衡导致前动脉硬化环境，

从而有利于低密度脂蛋白胆固醇氧化，单核细胞迁移和黏附及泡沫细胞形成，这些最终导致动脉硬化斑块的形成，斑块破裂后伴血小板聚集增强及纤溶受损，导致急性血管内血栓事件发生。

②高血压可与高血脂协同作用引起氧化应激、

内皮损伤和炎症导致动脉粥样硬化的形成［

２０］

，高血压或高血脂患者动脉氧自由基的产量增加，导致内皮细胞氧化还原敏感基因转录增加，增加血管内皮细胞黏附分子１、单核细胞集落刺激因子及单核细胞趋化蛋白１等炎症介质的表达，最终使单核细胞聚集增加，增强动脉粥样硬化反应。

一项临床研究比较了高血压和非高血压男性患者

存活及特定原因死亡率情况［２１］

，结果显示，进行治疗的

高血压患者较非高血压患者全因死亡率显著增高，死亡率ＲＲ１．６（９５％ＣＩ　

１．４～２．１）。

其中高血压组主要死亡原因为心血管疾病的发病率显著增加（２７．６％比１４．２％）

。

由此可见，高血压患者单纯降压治疗后仍残存较高的心血管风险。

因此，对于高血压患者，应采取在降压治疗的基础上同时关注其他心血管危险因素的

综合防治措施［

１６］

。

３　阿司匹林抗动脉粥样硬化血栓形成作用阿司匹林具有多效的抗动脉粥样硬化作用。

内皮功能障碍被认为是动脉粥样硬化启动的先兆，是动脉粥样硬化血栓形成疾病的一个重要的诱发因素，研究显示使用阿司匹林后高血压患者血流介导的舒张功能

显著改善［

２２］

。

同时，阿司匹林还通过抑制与动脉粥样硬化血栓形成密切相关的血管炎症反应延缓动脉粥样

硬化的发生［２３］

。

有研究显示，使用阿司匹林后可溶性

细胞间黏附分子１、

单核细胞趋化蛋白１、肿瘤坏死因子α、白细胞介素１２ｐ４０等血管炎症因子的生成被抑制。

此外，

阿司匹林还可降低斑块面积及影响斑块组成，使斑块中胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减

少，增加斑块的稳定性［２４］

，降低因斑块破裂血栓形成而

导致的心血管事件的发生率。

血小板激活聚集形成血栓造成血管闭塞是心脑血管事件发生的最终阶段，阿司匹林是环氧化酶抑制

剂［２４］

，主要通过减少血栓素Ａ２的合成抑制血小板活化，预防血栓形成，为动脉粥样硬化心脑血管事件的发

生树立起最后一道防线。

可见，阿司匹林不仅具有其他抗血小板药物所具有的抑制血小板聚集作用，还可以通过保护血管内皮、抑制血管炎症、减少斑块面积和增强斑块稳定性等机制，作用于动脉粥样硬化全程，预防动脉粥样硬化的发生及发展，降低心脑血管事件的发生率。

４　应用阿司匹林预防心脑血管病时应进行效益及风

险评估

阿司匹林在心血管病二级预防中的作用明确，指南建议对无禁忌证的有心血管病史的高血压患者给予口服阿司匹林７５～１５０ｍｇ

／ｄ。

虽然阿司匹林在一级·２０７·中华高血压杂志　２０１３年９月第２１卷第９期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｓｅｐ

ｔｅｍｂｅｒ　２０１３，Ｖｏｌ．２１Ｎｏ．９

预防中的作用存在争议，但国内外多项指南仍建议对高血压合并肾功能减低或心血管高风险的高血压患者给予口服小剂量阿司匹林，对于心血管中低危风险患

者不考虑使用阿司匹林［

１６，１８］

。

阿司匹林不仅在心脑血管疾病预防方面具有良好的疗效，亦具有良好的经济效益比。

２００６年美国预防医学会对最常用的２５种临床预防措施进行健康获益

和经济效益的评估［２５］

，结果显示阿司匹林的健康获益

评分和经济效益评分与儿童免疫和戒烟并列第一，名列所有预防措施的首位，明显高于高血压、糖尿病和肥胖的筛查。

阿司匹林的另一个优势是具有良好的经济效益学，

一项研究评估了阿司匹林、抗高血压药、他汀类药物及氯吡格雷预防冠状动脉性心脏病（冠心病）事件的费用

［２６］

，结果显示，对于５年冠心病风险为１０％

的患者，预防１例事件阿司匹林所需费用最低，而降压药物、氯吡格雷或他汀类药物达到同样的治疗效果所需的费用分别是阿司匹林的５．２８、１７．１４和１７．５４倍。

我国心血管病高风险的人群庞大，使用阿司匹林可获得更高的经济收益。

２００５年中国和比利时、德国联合进行的一项针对中国人的阿司匹林一级预防经济效益研究结果显示

［２７］

，对于每年冠心病风险＞１．５％的

健康人群，如果采用阿司匹林１００ｍｇ／ｄ进行心脑血管事件的一级预防，其１０年总医疗费用较不服用阿司匹林组低９２９元人民币，即每人每年约可节约９２．９元费

用。

可见，

合理使用阿司匹林不仅可显著降低人群心脑血管事件发生风险，同时可大大节约医疗费用。

然而目前我国阿司匹林的使用率很低，

研究显示我国二级预防人群阿司匹林的使用率仅为２６．６１％，

而符合一级预防人群阿司匹林的使用率更低，仅为１４．０９％［２

８］

。

提高适宜人群阿司匹林使用率，可进一步增强我国心脑血管病防治水平，

给患者及社会带来更多的获益。

同时，要注意阿司匹林引发的出血等不良反应。

对＞８０岁的高龄老年，以及慢性胃炎（幽门杆菌阳性）和对阿司匹林过敏者，阿司匹林作为一级预防用药应当慎重，

需认真评估，权衡利弊，再考虑是否应用。

５　小　结

心脑血管疾病已成为我国重要的疾病负担，动脉粥样硬化是高血压患者心脑血管疾病发生的罪魁祸首。

阿司匹林可通过多种机制作用于动脉粥样硬化过程，防止及延缓心血管病的发生及发展。

阿司匹林是目前具有预防心脑血管疾病首次发生适应证的抗血小板药物。

综合临床指南推荐及心血管风险评分，建议对于血压控制良好的心血管高风险的高血压患者（５０岁以上伴有心血管危险因素）在进行很好的评估后，可考虑给予阿司匹林治疗以预防心脑血管疾病的发生。

鉴于目前我国阿司匹林使用现状不佳，应重视高血压患者阿司匹林的使用，提高阿司匹林在我国适宜人群中的使用率，以进一步加强阿司匹林在心脑血管疾病方面的作用，减轻患者及社会的疾病负担。

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ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｓｔｕｄｙ　ａｆｔｅｒ　ｔｗｏ　ｄｅｃａｄｅｓ［Ｊ］．ＢＭＪ，１９９８，３１７（７１５２）：

１６７－

１７１．［２２］Ｍｏｎｏｂｅ　Ｈ，Ｙａｍａｎａｒｉ　Ｈ，Ｎａｋａｍｕｒａ　Ｋ，ｅｔ　ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｌｏｗ－

ｄｏｓｅａｓｐ

ｉｒｉｎ　ｏｎ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＣａｒｄｉｏｌ，２００１，２４（１１）：

７０５－

７０９．［２３］Ｃｙｒｕｓ　Ｔ，Ｓｕｎｇ　

Ｓ，Ｚｈａｏ　Ｌ，ｅｔ　ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｏｗ－ｄｏｓｅ　ａｓｐｉｒｉｎ　ｏｎ　ｖａｓ－ｃｕｌａｒ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｐｌａｑｕｅ　ｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ　ａｔｈｅｒｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｉｎ　ｌｏｗ－ｄｅｎｓｉｔｙ　ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ　ｍｉｃｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００２，１０６（１０）：

１２８２－

１２８７．［２４］Ｓｃｈａｆｅｒ　ＡＩ．Ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ　ｔｈｅｒａｐｙ［

Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９９６，１０１（２）：

１９９－

２０９．［２５］Ｍａｃｉｏｓｅｋ　ＭＶ，Ｃｏｆｆｉｅｌｄ　ＡＢ，Ｅｄｗａｒｄｓ　ＮＭ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｒｉｏｒｉｔｉｅｓ　ａｍｏｎｇ

ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　ｓｅｒｖｉｃｅｓ：

ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗａｎｄ　ａｎａｌｙ

ｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｒｅｖ　Ｍｅｄ，２００６，３１（１）：

５２－６１．［２６］Ｍａｒｓｈａｌｌ　Ｔ．Ｃｏｒｏｎａｒｙ　

ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ：

ｉｎｓｉｇｈｔｓ　ｆｒｏｍｍｏｄｅｌｌｉｎｇ　ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌ　ｃｏｓｔ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ［Ｊ］．ＢＭＪ，２００３，３２７（７４２６）：

１２６４．

［２７］李小鹰．在动脉硬化性心血管病防治中规范应用阿司匹林［Ｊ］．

中华心血管病杂志，２００６，３４（５）：

４７７－

４８０．［２８

］杨兆军，单忠艳，田浩明，等．中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查［Ｊ］．中华糖尿病杂志，２０１１，３（１）：

２２－

２６．收稿日期：

２０１３－０７－１９　　责任编辑：

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