第10单元 心包炎讲义.docx

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第10单元心包炎讲义

第十单元　心包炎

　　急性心包炎

　　临床表现

（一）纤维蛋白性心包炎

　　症状：

　　核心词：

摩擦，疼痛

　　主要症状：

心前区疼痛为多见，且常是主要症状

　　1.疼痛性质：

可尖锐，也可呈压榨性

　　2.与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽加重

　　3.可放射至颈部、左肩部、左臂等

　　体征：

　　心包摩擦音为典型体征；与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三相音；

　　积液增多时摩擦音消失

　　【例题】下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征

　　A.Ewart征

　　B.奇脉

　　C.心界扩大

　　D.心包摩擦音

　　E.Kussmaul征

『正确答案』D

　　渗出性心包炎—渗出液为浆液性，液体量较大

　　核心词：

心包积液--压迫

（二）渗出性心包炎

　　症状：

呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀

　　压迫症状：

干咳、声音嘶哑，吞咽困难

　　【例题】急性心包炎心包积液时最突出的症状是

　　A.心前区疼痛

　　B.发热

　　C.呼吸困难

　　D.声嘶

　　E.吞咽困难

『正确答案』C

　　体征：

　　触诊：

心尖搏动弱;叩诊：

心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：

心率快，心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。

　　静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿

　　【例题】提示心包积液的体征是

　　A.Musset征

　　B.脉短绌

　　C.Ewart征

　　D.Roth斑

　　E.Duroziez征

『正确答案』C

　　Ewart---water—水（积液）

　　辅助检查

　　心电图ECG：

　　ST段抬高：

除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；

　　T波低平及倒置：

一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置；P-R段压低：

除aVR、V1导联外P-R段压低，

　　QRS低电压，大量积液时可见R波电交替

　　无病理性Q波，常有窦速。

　　弓背向下

　　对比：

　　心梗-----弓背向上

　　心包炎---弓背向下

　　【例题】不符合急性心包炎的心电图变化

　　A.弓背向下型ST段抬高

　　B.T波平坦或倒置

　　C.QRS波呈低电压

　　D.电交替

　　E.弓背向上的ST抬高

『正确答案』E

　　超声心动图

　　X线检查

　　1.急性纤维性心包炎

　　X线无特殊发现

　　2.渗出性心包炎可见心脏明显向两侧扩大，心脏左界弧度消失，心脏搏动在心浊音界内，且搏动减弱，肺部无充血性改变。

　　治疗

（一）病因治疗

　　1.病毒性　以柯萨奇病毒常见，其次为肠道病毒。

主要应休息、解除疼痛。

　　2.风湿性　予以抗风湿治疗。

　　3.结核性　抗结核治疗，并坚持治疗一年以上。

（二）对症治疗

　　镇痛、退热等。

　　（三）心包穿刺

　　用于大量心包积液和心脏压塞时。

　　（四）心包切开引流

　　多用于化脓性心包炎，并可同时给予抗生素治疗。

　　（五）心包切开术

　　用于缩窄性心包炎。

　　心脏压塞

　　心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液增长速度明显相关

　　诊断

　　Beck三联征：

低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

　　奇脉：

为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。

　　【例题】女性，57岁，阵发性室上速患者，行射频消融术治疗，术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼吸困难，血压90/60mmHg（12/8kPa），两肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心率120次／min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，奇脉（+），患者最可能的诊断是

　　A.心包压塞　　B.肺栓塞

　　C.脑出血　　　D.心肌梗死

　　E.主动脉夹层

『正确答案』A

　　处理：

　　一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。

　　缩窄性心包炎

　　一、病因

　　缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。

　　二、病理与病理生理

　　舒张期受限

　　心包的壁层与脏层发生增厚、粘连和纤维化变性，甚至钙化，致使心包增厚、僵硬发生缩窄性心包炎。

　　心脏回流受阻--右心衰

　　心搏出量下降

　　心率增快

　　由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显，称Kussmaul征。

　　三、临床表现

（一）症状

　　1.呼吸困难　

　　2.消化系统症状　食欲缺乏、上腹胀满或疼痛，系腔静脉压升高，静脉淤血所致。

　　3.乏力、运动耐量下降

（二）体征

　　1.心包叩击音是缩窄性心包炎具有诊断意义的重要体征，在胸骨左缘3、4肋间听最清楚，系舒张早期心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振动所致。

　　2.颈静脉怒张、Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水肿，心率增快。

　　3.其他心脏体征　心浊音界不大，心尖搏动减弱，心音减低。

　　【例题】缩窄性心包炎最有特异性的体征是

　　A.奇脉

　　B.颈静脉怒张

　　C.心包叩击音

　　D.肝大

　　E.浮肿

『正确答案』C

　　四、辅助检查

　　1.X线检查

　　心影大小正常，左右心缘变直；上纵隔右侧增宽，系上腔静脉压升高所致；有时可见心包钙化，透视下心搏减弱。

　　2.超声心动图

　　可见心包增厚、粘连和钙化。

　　3.心电图

　　低电压或非特异性ST-T改变。

　　4.右心导管检查肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。

　　五、治疗原则

　　早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。

通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。