电力建设工程监理基本表式DLT5434kljl.docx

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电力建设工程监理基本表式DLT5434kljl

电力建设工程监理基本表式

建设工程监理规范DL/T5434-2009附表

电力建设工程监理基本表式

1、《电力建设工程监理基本表式》涵盖了《建设工程监理规范》（GB50319-2013）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。

2、《电力建设工程监理基本形式》适用于所有的电力建设工程。

3、《电力建设工程监理基本表式》共分四大类：

A表类（承包单位用表）50个表式、

B表类（监理单位用表）15个表式、

C表类（设计单位用表）6个表式、

D表类（各方通用表）5个表式。

4、说明。

4.1、盖章：

除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的章。

4.2、监理基本表式的填写方式：

制表采用打印，建设单位、项目监理机构审查意见采用手写方式。

4.3、承包单位、监理机构、建设单位按印章填写全称

4.4、姓名及其日期签署：

采用手写方式。

电力建设工程监理基本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1工程开工报审表

表A.2工程复工申请表

表A.3重要分部（分项）工程开工报审表

表A.4施工组织设计报审表

表A.5承包商资质报审表

表A.6质量/安全管理体系报审表

表A.7安全施工方案报审表

表A.8方案报审表

表A.9分包单位资格报审表

表A.10单位资质报审表

表A.11人员资质报审表

表A.12工程控制网测量/线路复测报审表

表A.13主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表A.14主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表A.15质量验收及评定项目划分报审表

表A.16工程材料/构配件/设备报审表

表A.17主要设备开箱申请表

表A.18隐蔽工程报验表

表A.19检验批工程质量报验表

表A.20分项工程质量报验表

表A.21分部（子分部）工程质量报验表

表A.22单位（子单位）工程质量报验表

表A.23《强制性条文》实施计划报审表

表A.24大中型施工机械进场/出场申报表

表A.25试品/试件试验报告报审表

表A.26试品/试件试验报告报审表

表A.27计划/调整计划报审表

表A.28费用索赔申请表

表A.29工程安全/质量事故报告单

表A.31工程安全/质量事故处理方案报审表

表A.32工程安全/质量事故处理结果报验表

表A.33监理工程师通知回复单

表A.34工程款支付申请表

表A.35工期变更报审表

表A.36设备/材料/构配件缺陷通知单

表A.37设备/材料缺陷处理报验表

表A.38工程竣工报验单

表A.39大体积混凝土施工通知单

表A.40工程联系单

表A.41设备开箱检验记录

表A.42设备开箱缺陷报告单

表A.43设备开箱缺陷处理验收单

表A.44调试报告报审表

表A.45保温/防腐工程施工申请表

表A.46停工申请单

表A.47甲供材料计划报审表

表A.48施工用电申请表

表A.49零星委托工程竣工验收表

表A.50监理工作联系单回复单

B类表（监理单位用表）

表B.1监理工作联系单

表B.2监理工程师通知单

表B.3工程暂停令

表B.4设计文件图纸评审意见及回复单

表B.5旁站监理记录表

表B.6工程进度一级网络计划报审表

表B.7监理文件报审表

表B.8工程质量中间验收申请表

表B.9工程竣工预验收申请表

表B.10工程监理费付款报审表

表B.11考核通知单

表B.12整改通知单

表B.13施工图纸会检纪要

表B.14监理平行检查记录汇总

表B.15工程款支付证书

附件：

监理月报

项目监理大事记

工程平行检验记录

C类表（设计单位用表）

表C.1图纸交付计划报审表

表C.2设计文件报验表

表C.3设计变更通知单报验表

表C.4工程项目设计计划报审表

表C.5工程项目设计图纸报审表

表C.6设计图纸交底记录

D类表（通用表）

表D.1工程联系单

表D.2工程变更申请单

表D.3零星项目立项报审表

表D.4工程验收消缺记录

表D.5考核罚款通知单

表A.1工程开工报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致：

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。

□施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；

□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检；

□技术交底已进行；

□质量验收及评定项目划分表已报审；

□工程控制网测量/线路复测资料已审核；

□质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；

□特殊工种/特种作业人员满足工程需要；

□本工程的施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

□计量器具、仪表经法定单位检验合格；

□分包单位资格审查文件已报审；

□试验（检测）单位资质审查文件已报审；

□上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

总承包单位（EPC）审查意见:

总承包单位（章）

项目经理（加盖执业印章）：

日期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

总监理工程师（加盖执业印章）：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.2工程复工申请表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致：

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

第号工程暂停令指出的工程停工因素现在已全部消除，具备复工条件。

特报请审查，请予批准复工。

附件：

整改自查报告。

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

总承包单位（EPC）审查意见:

总承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

总监理工程师（加盖执业印章）：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3重要分部（分项）工程开工报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致:

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

我单位承建的项目的施工准备工作已完成，具备开工条件，计划与年月日开工，请予审批。

□施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案已批准；

□劳动力已按计划进场；

□机械设备已进场，并布置就绪；

□管理人员已全部到位；

□开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底；

□开工所需的材料、设备已进场；

□开工前的各种手续已办妥（见附件）。

根据以上条件，可以满足连续施工要求。

附件：

（复印件）

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）:

日期：

总承包单位（EPC）审查意见:

总承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）:

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

专业监理工程师：

总监理工程师（加盖执业印章）:

日期：

建设单位意见：

建设单位：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

本表一式四份，由承包商填写并存二份，监理单位、建设单位各存一份；如特殊情况，增减份数。

表A.4施工组织设计报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致:

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

现报上施工组织设计，请审查。

附件：

施工组织设计

承包单位（章）：

项目负责人：

日期：

年月日

总承包单位（EPC）审查意见:

总承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）:

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

专业监理工程师：

总监理工程师（加盖执业印章）:

日期：

建设单位意见：

建设单位：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

本表一式四份，由承包商填写并存二份，监理单位、建设单位各存一份；如特殊情况，增减份数。

表A.5承包商资质报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致:

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

我单位承担工程，现呈上我单位相关资质，请予审批。

附件：

（1）营业执照（复印件）；

（2）企业资质证书（复印件）；

（3）有关许可证（复印件）；

（4）本项目负责人建造师证、安全证、法人授权书、任命文件、项目部机构批文；

（5）其它证件

承包单位（章）

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

专业监理工程师：

总监理工程师（加盖执业印章）:

日期：

建设单位意见：

建设单位：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

本表一式四份，由承包商填写并存二份，监理单位、建设单位各存一份；如特殊情况，增减份数。

表A.6质量/安全管理体系报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致:

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

现报上工程质量/安全管理体系，请予审查。

附件：

1、质量/安全管理体系网络图；

2、质量/安全管理制度清单。

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）:

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

专业监理工程师：

总监理工程师（加盖执业印章）:

日期：

建设单位意见：

建设单位:

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

本表一式四份，由承包商填写并存二份，监理单位、建设单位各存一份；如特殊情况，增减份数。

表A.7安全施工方案报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致：

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

我方已根据承包合同的有关规定完成了安全施工方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

安全施工方案

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

总承包单位（EPC）审查意见:

总承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

总监理工程师（加盖执业印章）：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.8方案报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致：

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

总承包单位（EPC）审查意见:

总承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

总监理工程师（加盖执业印章）：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.9分包单位资格报审表

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350热电联产项目编号：

致：

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。

附件：

1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称

（部位）

工程量

拟分包工程

合同额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

总监理工程师（加盖执业印章）：

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

填报说明：

1.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

表A.10单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致：

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

经我方审查，单位可提供工程需要的，请予以审批。

附件：

□本工程的试验项目及其要求。

□实验室的资质证明文件。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

□供货商的资质证明文件。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）

承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

总承包单位（EPC）审查意见:

总承包单位（章）：

项目经理（加盖执业印章）：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构：

新疆昆仑工程监理有限责任公司

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

总监理工程师（加盖执业印章）：

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

新疆锦龙神雾能源开发有限公司

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.11人员资质报审表

（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）

工程名称：

兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目编号：

致：

新疆昆仑工程监理有限责任公司兵团第七师五五工业园区2×350MW热电联产项目监理部

现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：