保险公司案件管理工作.ppt

保险公司案件管理工作.ppt

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2014年年5月月总第十四期总第十四期案件管理工作参考案件管理工作参考反保险欺诈典型案例专题反保险欺诈典型案例专题法律合规与风险管理部2014年5月第2页英文标题:

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R80G80B80前前言言近日，中保协下发通知，面向全行业公开征集反保险欺诈典型案例，我公司及其他同业公司均积极参与了此次案件征集活动。

经过中保协各相关部门及业内专家评审并征求保监会稽查局意见后，中保协于2014年5月20日发布了十件反保险欺诈典型案例。

本次发布的案例均为人民法院在2013年1月至2014年4月审理并经终审判定为利用保险进行欺诈的案例；所选案例均在保险公司涉及的各个领域具有一定的社会影响力和代表性；案件特点显著，参考启示意义较大。

本期案件管理工作参考，我们特别对中保协发布的典型案例进行了整理。

因中保协发布的案件为具有既判力的真实案例，将在今后反保险欺诈实务中对各保险公司的反欺诈工作具有指导作用，希望各机构对这些案例进行深入学习和研究，并在辖区内进行宣导，以提高对保险欺诈案件的防范能力和处置能力。

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R80G80B80反保险欺诈典型案例目录反保险欺诈典型案例目录案例一案例一设局杀妻，骗取高额保险赔偿设局杀妻，骗取高额保险赔偿案例二案例二修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取高额保金高额保金案例三案例三银保经理冒用客户名义，骗取保单贷款银保经理冒用客户名义，骗取保单贷款案例四案例四隐瞒标的受损事实，先出险后投保船舶建造险诈隐瞒标的受损事实，先出险后投保船舶建造险诈骗骗案例五案例五故意焚毁自有车辆，骗取高额保金故意焚毁自有车辆，骗取高额保金案例六案例六篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额赔付篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额赔付案例七案例七高空坠楼致死，伪造交通事故骗保高空坠楼致死，伪造交通事故骗保案例八案例八医护人员利用职务之便，虚构住院事实进行保险医护人员利用职务之便，虚构住院事实进行保险欺诈欺诈案例九案例九多人团伙分工合作骗保多人团伙分工合作骗保案例十案例十酒后驾车互撞，合谋顶包骗保酒后驾车互撞，合谋顶包骗保第4页英文标题:

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R80G80B80案例一设局杀妻，骗取高额保险赔偿u案情回顾：

2013年3月8日和9日，李某为妻子廖某分别购买了2份意外伤害保险和1份旅游保险，保额共计人民币450万元，受益人为廖某的法定继承人。

2013年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某到湖边幽会，并故意将车开入湖中。

由于湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。

u案件结果：

李某犯故意杀人罪，判处死刑立即执行；周某犯故意杀人罪，判处死刑，缓期两年执行。

u案件特点：

短期内密集投保，险种单一，短期出险。

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R80G80B80案例二修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取高额保金u案情回顾：

（一）2006年1月至2008年11月间，张某在负责经营某汽车修理有限公司期间，利用客户留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件，指使温某等人开具或让他人伪造事故认定书，编造未曾发生的车辆保险事故，冒用40余名被保险人的名义，先后48次向保险公司提出理赔，骗取保险理赔款计人民币79.37万元，用于日常经营并弥补其公司各项亏损。

（二）2007年12月至2009年6月间，许某在经营某汽车服务有限公司期间，采取上述相同方式，指使马某伪造车辆碰撞现场，冒用被保险人的名义，先后90次向保险公司无锡中心支公司提出理赔，骗取保险理赔款计人民币77.82万元，用于日常经营并弥补其公司各项亏损。

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R80G80B80案例二修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取高额保金u案件结果：

1.某汽车修理有限公司犯保险诈骗罪，判处罚金人民币十五万元；张某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年。

2.某汽车服务有限公司犯保险诈骗罪，判处罚金人民币十万元；许某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑五年，马某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年。

u案件特点：

利用特殊身份，作案频繁，保险金额高。

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R80G80B80案例三银保经理冒用客户名义，骗取保单贷款u案情回顾：

2010年4月至2012年5月期间，陈某为某人寿凉山中心支公司的销售员。

2010年8月至2011年5月期间，陈某为客户杨某、赵某和王某分别办理了两全险，共计保费170余万元。

这些两全险的投保人均可用保费保单作抵押贷款。

2011年4月26日和2011年12月20日，陈某假冒赵某、王某的授权和签名，擅自为客户办理了保单权限升级，并以保单变更手机号或家庭住址为由，骗取上述三人的身份证，以三人的名义在邮政储蓄银行开户，用伪造的资料及三人的名义在保险公司申请保单抵押贷款。

从2011年4月至2012年5月期间，陈某以客户的名义骗取抵押贷款30笔，总计金额136.71万元，除为业务支出11万元以外，其余全部占为己有。

u案件结果：

陈某犯贷款诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币五万元；责令陈某退赔未归还的贷款。

u案件特点：

新型交易模式，利用职务便利，作案频繁，保险金额高。

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R80G80B80案例四隐瞒标的受损事实，先出险后投保船舶建造险诈骗u案情回顾：

2010年6月，李某、陈某在明知江苏某船舶公司在建的植物油船主机曲轴进水而锈蚀受损的情况下，为挽回损失，指使相关人员，采取事后向某保险公司江都支公司投保，并采用向主机里注水等手段伪造保险事故现场，随后向其所投保的保险公司报案并提出125.26万元的索赔申请。

2011年12月7日，该船舶公司向保险公司撤回理赔申请。

u案件结果：

2013年4月17日，检察院对本案作出了不起诉决定书，认为江苏某船舶公司、李某、陈某均已构成保险诈骗罪，因其犯罪未遂且情节轻微，故作出不起诉的决定。

u案件特点：

小险种，取证难度大，保险金额高。

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R80G80B80案例五故意焚毁自有车辆，骗取高额保金u案情回顾：

2010年1月26日，沈某以48万元购二手车S350奔驰轿车一台。

同年1月28日，沈某在某保险公司投保，办理了包含车辆损失险142.5万元在内的保险业务。

2月22日，沈某驾驶该车行驶至新宾县红升水库岭上道路时，使车燃烧并烧毁报废，并于4月29日向保险公司索赔97.19万元保险金。

u案件结果：

沈某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑五年，并处罚金人民币十万元。

u案件特点：

同行策划，手段专业。

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R80G80B80案例六篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额赔付u案情回顾：

2012年11月15日至2013年1月16日期间，王某以其本人或者妻子薛某为投保人，先后向6家保险公司投保人身意外伤害险，购买了9份保单，保额共计人民币570万元。

2013年2月17日，120接到报警，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至医院抢救，次日，王某向6家保险公司报案。

王某分别从2家保险公司获赔意外伤害医疗费和住院津贴费共计11000元。

2013年8月5日，王某到宁波市医疗中心医院检查，为了使检测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准，王某采用Photoshop软件修改检测报告。

宁波市某司法鉴定中心依据错误的检测报告出具了“损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见，后王某以此向6家保险公司申请意外残疾理赔，以期获得人民币74万元。

u案件结果：

被告人王某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金人民币五万元。

u案例特点：

多家投保，保额金额高。

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R80G80B80案例七高空坠楼致死，伪造交通事故骗保u案情回顾：

2013年3月14日,乔某向宿迁市某保险公司报案称：

张某驾驶苏N10X68号丰田牌轿车，在泗洪县太阳城十字路口将骑车人徐某撞伤。

宿迁市某保险公司现场查勘时发现徐某已经死亡，根据当地交通事故死亡赔偿标准计算，保险公司应赔付40余万元。

同日，泗洪县交警大队处理事故时，发现徐某死前做过手术，经讯问，乔某、张某承认徐某系在拆迁过程中从厂房四楼坠楼重伤，于3月14日凌晨1时经医院救治无效死亡。

在徐某抢救期间，其家属与乔某达成赔偿45万元的协议。

为减少损失，乔某伙同张某、钱某编造了上述交通事故，企图骗取保险赔款。

u案件结果：

乔某犯重大劳动安全事故罪、保险诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金一万元；张某犯重大劳动安全事故罪、保险诈骗罪，判处有期徒刑七个月，并处罚金三千元；钱某犯保险诈骗罪，判处拘役三个月，缓刑六个月，并处罚金二千元。

u案件特点：

手段恶劣，数罪并罚。

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R80G80B80案例八医护人员利用职务之便，虚构住院事实进行保险欺诈u案情回顾：

2006年12月至2011年8月，上海市崇明区某医院陈某以自己的名义，在5家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险，随后在其本人并未实际接受治疗的情形下，通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医药费收据等方式，虚构其本人先后七次入住上述医院接受治疗的事实，随后向5家保险公司申请理赔。

2008年12月至2012年9月，陈某冒用他人名义，在3家公司投保前述相同险种，采用前述相同方式，虚构他人先后14次住院接受治疗的事实，随后以被冒用人的名义向3家保险公司申请理赔。

u案件结果：

陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币一万元；犯保险诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币一万元，决定执行有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币二万元。

u案件特点：

多家投保，手段专业，方式隐蔽。

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