《侵权责任法》背景下的医疗纠纷防范与处理2.ppt

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吴建峰吴建峰中国发展战略研究中心中国发展战略研究中心教授教授东方国际管理学院东方国际管理学院院长院长东方国际医院管理研究院东方国际医院管理研究院院长院长中华管理研究中心中华管理研究中心秘书长秘书长侵权责任法侵权责任法背景下的背景下的医疗纠纷防范与处理医疗纠纷防范与处理二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识事实证明事实证明，病历的功能在扩展，是刑事、民事伤害案件，病历的功能在扩展，是刑事、民事伤害案件中的证据；是商业保险理赔的根据；是医保付费的凭据；是中的证据；是商业保险理赔的根据；是医保付费的凭据；是医疗鉴定的依据；是医方诉讼举证的重要证据。

病历单纯为医疗鉴定的依据；是医方诉讼举证的重要证据。

病历单纯为医教研服务的时代早已结束，而作为处理医疗纠纷的原始证医教研服务的时代早已结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据作用日显突出，今后病历质量将更多地受到广大患者及社据作用日显突出，今后病历质量将更多地受到广大患者及社会的挑剔和法律的约束。

因此，在新的法律时代，医护人员会的挑剔和法律的约束。

因此，在新的法律时代，医护人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，把书写病历当必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，把书写病历当成为自己制作证据来对待。

成为自己制作证据来对待。

侵权责任法侵权责任法的实施，决定了的实施，决定了今后的医疗鉴定范围无疑会扩大，你的病历书写质量将决定今后的医疗鉴定范围无疑会扩大，你的病历书写质量将决定鉴定结论对你是否有利。

鉴定结论对你是否有利。

二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识无论何种类型的医疗诉讼，证明医院没有过错至关重无论何种类型的医疗诉讼，证明医院没有过错至关重要的证据就是病历，另无它途。

要的证据就是病历，另无它途。

诉讼就是打诉讼就是打“官司官司”，打，打“官司官司”就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案件事实都是发生在过去的事实。

件事实都是发生在过去的事实。

“人民法院应当以证据能人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判（够证明的案件事实为依据依法作出裁判（6363条）条）”法官认法官认定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。

打医疗实，只有证据。

打医疗“官司官司”实际上就是实际上就是“打病历打病历”。

第第6161条：

医疗机构及其医务人员应当按照规定条：

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写填写并并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用病理资料、护理记录、医疗费用等等病历资料。

病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

应当提供。

警钟长鸣警钟长鸣.ppt.ppt二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识怎怎样样理理解解“等等”的的含含义义。

传传统统医医学学对对病病人人的的诊诊疗疗记记录录称称为为诊诊籍籍、医医案案或或脉脉案案。

现现代代医医学学称称为为病病案案、病病历历、病病史史等等。

案案有有案案卷卷之之义义，历历有有过过程程之之义义。

从从病病历历资资料料的的建建立立之之时时起起到到整整理理入入档档之之前前均均应应称称为为病病历历，即即病病历历是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表、影影像像、切切片片等等资资料料的的总总和和。

病病案案则则是是病病历历档档案案之之简简称称，强强调调其其档档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。

案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。

本本法法使使用用的的概概念念既既不不是是病病历历，也也不不是是病病案案，而而是是病病历历资资料料。

病病历历资资料料首首次次出出现现在在规规范范性性文文件件中中是是条条例例及及医医疗疗机机构构病病历历管管理理规规定定，但但没没有有对对“病病历历资资料料”进进行行明确定义，更没有对其范围进行界定。

明确定义，更没有对其范围进行界定。

二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识根根据据条条例例第第1010条条、病病历历管管理理规规定定第第1515条条规规定定，侵侵权权责责任任法法第第6161条条第第11款款所所罗罗列列的的住住院院志志、医医嘱嘱单单、检检验验报报告告、手手术术及及麻麻醉醉记记录录、病病理理资资料料、护护理理记记录录等等资资料料，显显然然是是指指客客观观病病历历资资料料。

但但是是，6161条条第第11款款中中还还规规定定一一个个主主客客观观病病历历都都没没有有包包含含的的内内容容“医医疗疗费费用用”。

因因此此，病病历历资资料料只只能能理理解解为为即即包包括括主主观观病病历历也也包包括括客客观观病病历历还还包包括括主主客客观观病病历历之之外外的的与与诊诊疗疗活活动动有有关关的的其其他他资资料料。

这这里里的的“等等”只只能能作作等等外外而而不不是是等等内内理理解解，否否则则就就无法解释无法解释“医疗费用医疗费用”这份这份“病历资料病历资料”了。

了。

二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识证证据据规规定定规规定定，医医疗疗引引起起的的侵侵权权诉诉讼讼，实实行行“过过错错、因因果果关关系系双双推推定定，其其出出台台的的重重要要背背景景是是患患方方对对全全部部病病历历资资料料没没有有知知情情权权。

侵侵权权责责任任法法无无疑疑加加重重了了患患方方在在医医疗疗诉诉讼讼中中的的举举证证责责任任，如如果果仍仍然然限限制制患患方方对对全全部部病病历历的的知知情情权权，就就等等于于又又回回到到20022002年年44月月11日日以以前前的的状状态态中中去去了了。

因因此此，第第6161条条第第11款款的的病病历历资资料料作作包包含含主主观观病病历历在在内内的的广广义义理理解解，是是符符合合侵侵权权责责任任法法立立法法原原意意的的。

事事实实上上，如如果果对对患患者者查查阅阅、复复印印病病历历资资料料严严格格限限制制，最最终终还还是是会会将将医医疗疗诉诉讼讼案案件件中中的的过过错错和和因因果果关关系系举举证证责责任任转转移移给给医医疗机构。

疗机构。

二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识在在司司法法实实践践中中，条条例例虽虽然然将将病病历历区区分分为为主主观观病病历历、客客观观病病历历，并并且且明明确确限限制制了了患患方方只只能能复复印印客客观观病病历历。

这这只只能能适适用用于于医医疗疗纠纠纷纷发发生生的的早早期期，而而进进入入司司法法程程序序和和鉴鉴定定程程序序后后，因因封封存存的的主主观观病病历历即即是是诉诉讼讼的的证证据据，更更是是鉴鉴定定的的依依据据，如如果果患患方方对对主主观观病病历历没没有有知知情情权权，没没有有经经过过当当庭庭质质证证，主主观观病病历历应应当当排排除除在在诉诉讼讼证证据据和和鉴鉴定定依依据据之之外外。

鉴鉴定定机机构构如如果果依依据据了了这这样样的的主主观观病病历历，鉴鉴定定结结论论肯肯定定无无效效，如如果果法法院院依依据据这这样样的的鉴鉴定定作作为为认认定定案案件件事事实实的的依依据据，裁裁判判结结果果最最终终也也将将被被撤撤销销。

事事实实上上，在在诉诉讼讼中中的的交交换换证证据据程程序序中中，医医疗疗机机构构不不可可能能只只提提供供客客观观病病历历资资料料，最最终终患患方方不不仅仅能能够够看看到到主主观观病病历历，而而且且医医疗疗机机构构还还应应当当免免费费给给患患方方提提交交一一份份副副本本。

可可见见，医医疗疗纠纠纷纷进进入入司司法法程程序序后后，区区分分主主观观、客客观观病历没有任何意义。

病历没有任何意义。

北京高院指导意见关于病历的规定北京高院指导意见关于病历的规定.doc二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识怎样理解怎样理解“填写填写”？

在在6161条中关于病历的书写使用的是条中关于病历的书写使用的是“填写填写”。

填写与书写有何区别呢？

填，塞也，即把空缺的地方塞。

填写与书写有何区别呢？

填，塞也，即把空缺的地方塞满或补满。

填写，意为在印好的表格、单据等空白处，按照项目、满或补满。

填写，意为在印好的表格、单据等空白处，按照项目、格式写上应写的文字或数字。

而书写则强调写的意思。

显然书写的格式写上应写的文字或数字。

而书写则强调写的意思。

显然书写的范围要大一些，书写包括填写。

在医疗卫生管理法律、法规和规章范围要大一些，书写包括填写。

在医疗卫生管理法律、法规和规章中，一般用书写一词，这里使用填写，应当与其前面的修饰词结合中，一般用书写一词，这里使用填写，应当与其前面的修饰词结合一起理解。

一起理解。

“按照规定填写按照规定填写”强调病历书写必须要符合法定的规则强调病历书写必须要符合法定的规则和规范，且其中列举的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记和规范，且其中列举的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等，或者是表格式的文件，或者是具有规录、病理资料、护理记录等，或者是表格式的文件，或者是具有规定格式的文件，因此，使用填写似乎有其更为合理之处。

定格式的文件，因此，使用填写似乎有其更为合理之处。

二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识在我国台湾也规定，医师执行业务，其诊疗义务及在我国台湾也规定，医师执行业务，其诊疗义务及处方笺，应由医师亲子记载（填写）。

因此，这里处方笺，应由医师亲子记载（填写）。

因此，这里“填填写写”，实际上就是写的意思，不能机械性地理解为今后，实际上就是写的意思，不能机械性地理解为今后病历都要采用格式化病历，医师只需要在空白处填写即病历都要采用格式化病历，医师只需要在空白处填写即可。

可。

怎样理解怎样理解“规定规定”？

这里的这里的“规定规定”，蕴含着明，蕴含着明文规定的标准之意和约定俗成的行为模式之意。

明文规文规定的标准之意和约定俗成的行为模式之意。

明文规定的标准就是病历书写在形式上要符合病历书写基本定的标准就是病历书写在形式上要符合病历书写基本规范的要求。

内容要体现诊疗的思维过程，有明文规规范的要求。

内容要体现诊疗的思维过程，有明文规定的诊疗规范应当记录清楚，没有明文规定的约定俗成定的诊疗规范应当记录清楚，没有明文规定的约定俗成的不成文行业规范也必须记录清楚。

的不成文行业规范也必须记录清楚。

二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识病历是对过去诊疗行为的重建，是医疗损害鉴定的病历是对过去诊疗行为的重建，是医疗损害鉴定的核心依据。

因此，这里的核心依据。

因此，这里的“按照规定按照规定”应当有两层含义应当有两层含义,一是形式要件要求，即病历书写在形式上要符合病历一是形式要件要求，即病历书写在形式上要符合病历书写基本规范的要求；二是实质要件要求，即病历记书写基本规范的要求；二是实质要件要求，即病历记载内容要符合诊疗规范要求和符合逻辑的诊疗思维过程载内容要符合诊疗规范要求和符合逻辑的诊疗思维过程要求。

对于有些虽然没有诊疗意义，但具有重要法律意要求。

对于有些虽然没有诊疗意义，但具有重要法律意义的行为更要记载清楚，如患方不遵循医嘱放弃必要检义的行为更要记载清楚，如患方不遵循医嘱放弃必要检查、治疗问题等。

查、治疗问题等。

病历书写基本规范病历书写基本规范20102010年版年版.docdoc电子病历书写基本规范电子病历书写基本规范.docdoc新版病历书写基本规范新在哪里及实施中新版病历书写基本规范新在哪里及实施中需注意的问题需注意的问题.pptppt电子病历基本规范（试行）释义电子病历基本规范（试行）释义ppt.pptppt.ppt病历书写常见问题病历书写常见问题.doc.doc对异议病历的审查原则对异议病历的审查原则.docdoc法官对异议病历的具体处理法官对异议病历的具体处理.docdoc二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识三、病历质量直接影响医疗鉴定三、病历质量直接影响医疗鉴定关于医疗鉴定问题关于医疗鉴定问题.docdoc侵权责任法的实施，医疗损