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功臣奖推荐书

附件1:

嘉峪关市科技功臣奖推荐书

（2017年度）

一、被推荐人基本情况

序号：

编号：

姓名

性别

民族

贴

照

片

处

身份证号

党派

出生日期

出生地

文化程度

学位

授予时间

院士

当选时间

国籍

职称

职务

电子邮箱

单位

名称

通讯地址

邮政编码

联系电话

传真

电子信箱

住宅

通讯地址

邮政编码

住宅电话

传真

受教育情况：

二、工作简历

年月

至

年月

工作单位

职务、职称

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三、被推荐人的主要科学技术成就和贡献

四、主要科学的科学发现、技术发明或技术创新要点

五、被推荐人发表论文、专著及被引用情况

六、被推荐人曾获奖励情况

获奖时间

获奖项目名称

奖项名称

奖励等级及排名

授奖部门

本表所填科技奖励及荣誉称号是指：

1.国务院设立的科技奖励；

2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；

3.经科技部批准的社会力量设立的科技奖励；

4.国际组织和外国政府设立的科技奖励；

5.省部级和甘肃省的荣誉称号、表彰。

七、申请、获得专利情况表

国别

申请号

专利号

项目名称

八、被推荐人工作单位意见

推荐单位（公章）

年月日

九、推荐单位意见

（专家推荐不填此栏）

推荐单位（公章）

年月日

十、专家推荐意见

（由各推荐专家填写，不得代填后签名）

推

荐

专

家

情

况

姓名

身份证号

工作单位

联系电话

通讯地址

邮政编码

电子信箱

院士

专业专长

现从事的科学技术工作

推荐意见：

推荐专家签名：

年月日

十一、附　件

1.公开发表的主要论文及专著

2.他人引用的论文、专著

3.技术鉴定证书及知识产权证明

4.被推荐人近期标准照片及工作照片各一张

5.其他