糖尿病酮症酸中毒(DKA)PPT.ppt

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糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）nnDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征nn临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。

糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因nn各种急性感染：

以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见nn不合理的治疗：

未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等nn饮食失调nn应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。

nn并发或合并严重疾病糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理nn胰岛素不足（相对或绝对）nn升升糖激素增加糖激素增加nn胰升糖素胰升糖素nn肾上腺素肾上腺素nn皮质醇等皮质醇等血糖升高血糖升高FFA增加增加细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现DKA高血糖的病理生理高血糖的病理生理nn高血糖原因nn胰岛素的缺乏胰岛素的缺乏nn升血糖激素分泌增多升血糖激素分泌增多nn脱水等脱水等nn高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍nn由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状DKA高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理nn原因：

胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与nn脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。

此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱平衡失代偿的病理生理nn酸中毒：

nn酸性代谢产物的堆积酸性代谢产物的堆积nn碳酸氢根的大量丢失碳酸氢根的大量丢失nn急性肾功能衰竭等急性肾功能衰竭等nn脱水nn渗透性利尿渗透性利尿nn酸性代谢产物的排出酸性代谢产物的排出nn入量不足等入量不足等nn电解质紊乱nn以低钾为主以低钾为主nn血磷也降低血磷也降低糖尿病酮症酸中毒的分级糖尿病酮症酸中毒的分级nn按程度可分为三级nn轻度：

仅有酮症而无酸中毒轻度：

仅有酮症而无酸中毒nn中度：

有酮症及轻、中度酸中毒中度：

有酮症及轻、中度酸中毒nn重度：

有酮症酸中毒伴有昏迷者重度：

有酮症酸中毒伴有昏迷者DKA的临床症状的临床症状nn烦渴、多尿、夜尿增多nn体重下降nn疲乏无力nn视力模糊nn酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）nn腹痛（特别是儿童）、恶心、呕吐nn小腿肌肉痉挛nn精神混乱以及嗜睡,昏迷（发生率为10%）血糖的实验室检查血糖的实验室检查nn血糖明显升高nn一般在一般在16.7-33.3mmol/L16.7-33.3mmol/L左右左右nn33.3mmol/L33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障多伴有高渗状态或肾功能障碍碍nn极少数病人可达极少数病人可达55.5mmol/L55.5mmol/L以上以上血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查nn血酮体定性强阳性，定量血酮体定性强阳性，定量5mmol/L5mmol/Lnn酮体成分包括丙酮酮体成分包括丙酮（中性中性）、乙酰乙酸和、乙酰乙酸和-羟丁酸羟丁酸（后两者为酸性）（后两者为酸性）nn现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感nn在缺氧时，产生乙酰乙酸较在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性而呈阳性nn血酮体血酮体nn正常正常0.5mmol/L0.5mmol/Lnn0.5-1.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高轻度升高,需要多饮水需要多饮水nn1.5-3mmol/L1.5-3mmol/L为中度升高为中度升高,应补充液体应补充液体nn3.0mmol/L3.0mmol/L为重度升高为重度升高,应积极治疗应积极治疗血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系血酮体（血酮体（-）血酮（血酮（+）血酮明显升高血酮明显升高血糖升高血糖升高非酮症昏迷非酮症昏迷早期早期DKADKADKADKA糖尿病糖尿病血糖控制不良血糖控制不良碳水化合物摄入碳水化合物摄入血糖正常血糖正常空腹状态时可空腹状态时可DKADKA纠正后乙纠正后乙能夜间低血糖能夜间低血糖酰乙酸升高酰乙酸升高DKADKA时胰岛素时胰岛素用量过多用量过多血糖偏低血糖偏低高胰岛素血症高胰岛素血症早期酮症早期酮症糖原储存缺陷糖原储存缺陷非酮症非酮症饥饿性酮症饥饿性酮症非糖尿病非糖尿病其他实验室检查其他实验室检查nnCOCO22-CP-CP和和PHPH下降下降nn酸中毒分度酸中毒分度nn轻度轻度:

CO:

CO22-CP-CP20mmol/L,pH20mmol/L,pH7.357.35nn中度中度:

CO:

CO22-CP-CP15mmol/L,pH15mmol/L,pH7.207.20nn重度重度:

CO:

CO22-CP-CP10mmol/L,pH10mmol/L,pH7.057.05nnHCOHCO33-下降（失代偿期可降至下降（失代偿期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下）nn尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）升高，可出现尿糖及尿酮体下降）nn电解质紊乱电解质紊乱,以低血钾为主以低血钾为主糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病酮症酸中毒的诊断要点nnDKA的临床症状nn血糖13.9mmol/L（250mg/dl）nn血pH7.35nn阴离子间隙nn增大：

提示为酸中毒增大：

提示为酸中毒nn减低：

可能为酸性代谢产物增多减低：

可能为酸性代谢产物增多nn血酮体阳性nn尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则nn积极补充液体nn胰岛素的应用nn见尿补钾nn补充镁nn热量的补充nn适当和有必要时补充碱性药物nn及时处理诱发因素nn对症处理补充液体补充液体nn充分的液体补充可使血糖下降2550%nn输液量及速度：

按体重的10%为第一天的补液量，一般为40005000ml；严重失水者可达6000ml8000ml，头2h补充1000ml2000ml，第36h补充10002000ml；nn液体种类：

开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水nn注意个体化原则胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴注法静脉滴注法nn当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgnn静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.84.2mmol/hnn如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍nn当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：

葡萄糖=1：

24unn保持血糖在180mg/dl左右使用小剂量胰岛素的理论基础使用小剂量胰岛素的理论基础nn正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为度约为50-100uU/ml50-100uU/ml左右，半衰期为左右，半衰期为4-8min4-8minnn静脉滴注外源性胰岛素静脉滴注外源性胰岛素5u/h5u/h，其半衰期为，其半衰期为20min20min，血浓度可达，血浓度可达100uU/ml100uU/mlnnDKADKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml120uU/ml，其半衰期为，其半衰期为24min24minnn静脉滴注胰岛素静脉滴注胰岛素5u/h5u/h或或0.05-0.1u/h0.05-0.1u/h既能有效的既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。

透压降低过快带来的各种危险。

钾的补充钾的补充nn当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾nn补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量36g。

nn若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾nn使血钾维持在3.5mmol/L以上nn监测血钾（心电图监测、血钾测定）nn必要时考虑胃肠道补钾葡萄糖的补充葡萄糖的补充nn补充葡萄糖的目的nn促进酮体的消除促进酮体的消除nn补充热量补充热量nn补充葡萄糖的量nn最低需要量为最低需要量为800Kcal/d800Kcal/dnn20Kcal/kg/d20Kcal/kg/dnn葡萄糖或碳水化合物葡萄糖或碳水化合物150-200g/d150-200g/dnn静脉补充葡萄糖的速度：

8g/h补充镁离子补充镁离子nn无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足nn补充镁疗法nn可可在在100ml100ml液液体体中中加加入入2.52.55ml5ml的的50%50%的的硫硫酸镁静脉滴注酸镁静脉滴注nn观察心率紊乱是否得以纠正观察心率紊乱是否得以纠正补充碱性药物的指证补充碱性药物的指证nn血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。

nn常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充对症处理对症处理nn控制感染nn伴高热的患者要降低过高的体温nn注意水和电解质的平衡nn保持呼吸道的通畅nn注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂nn每天所需要热量的平衡DKA的预防的预防nn血糖长期控制在允许的范围内nn日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生nn发生感染性疾病要及时处理发生感染性疾病要及时处理nn应激情况要妥善控制好血糖应激情况要妥善控制好血糖nn不要随意停用抗糖尿病的药物治疗nn糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系高血糖高渗性非酮症糖尿病性昏迷（HHNDC）HHNDC的特点的特点nn老年及外科手术后多见nn严重脱水，出现眼球凹陷等体征nn严重高血糖,通常33.3mmol/L（600mg/dl）nn高血浆渗透压350mmol/Lnn血清钠155mmol/Lnn无明显酮症nn伴有进行性意识障碍HHNDC的诱因的诱因nn各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等nn水摄入不足nn失水过多nn摄入过多的高糖物质nn某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等HHNDC的发生机制的发生机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素高血糖高血糖HHNDC的临床表现的临床表现nn多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史nn典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动nn全身脱水症状明显nn严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状nn可有伴发疾病的症状和体征HHNDC化验检查化验检查nn血糖600mg/dl（33.3mmol/L）nn尿糖强阳性nn血酮体多正常或轻度升高