糖尿病酮症酸中毒.docx

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糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，是由于体内胰岛素严重不足所致.

　　当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重，这时，机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱：

当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，酮体在体内积聚使血酮超过2毫克%，即出现酮血症。

多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。

糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症。

酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（〈7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

症状

　　多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）是其典型发作时候的特点。

随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。

至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。

感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。

少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。

部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

诱发因素

急性感染

　　糖尿病患者易受病毒、细菌感染，引起多系：

急性感染性疾病，最常见有肺炎、急慢性支气管炎、肺结核等呼吸系统疾病；急慢性尿路感染、神经源性膀胱、肾盂肾炎等泌系统疾病；急慢性胰腺炎、胃肠炎、胆囊炎等消化系统疾病；疖肿、丹毒、蜂窝织炎以及足坏疽等皮胱感染性疾病，尤其酮症酸中毒

急性化脓性感染伴有高烧者最易致DKA的发生。

感染可以加重糖尿病，使血糖骤然增高诱发DKA，反之高血糖又促进感染恶化，难以控制以致发生败血症。

据有关资料，因感染诱发DKA者高达37%一50%。

治疗不当

　　DKA多发生于TIDM患者，常因胰岛素治疗中途突然终止，或胰岛素用量不足，或新病人失于治疗时机，也可发生于TZDM患者由于停用口服降糖，或用量不足，或患者长期服用口服降糖药而产生继发性失效，使高血糖得不到控制，或新病人失于及时治疗，尤其老年患者等因素使血糖升高，继之高血糖引起高渗利尿，渗透压升高，脱水，电解质紊乱而诱发DKA，约21%。

饮食失节

　　糖尿病患者由于缺乏糖尿病知识，饮食控制不严格，过食碳水化合物脂肪，营养过剩以及酗酒等引起高血糖。

高血糖可促进脂肪加速分解和糖酵解，在代谢中因氧化不完全，而产生代谢性酸性物质，在体内堆积则产生酮血症，因饮食失控而诱发DKA者约占10%。

精神因素

　　患者受到强烈的精神刺激，或精神高度紧张，或过度兴奋，或过于恼怒激动等。

精神情绪的变化使神经兴奋性增强，尤其交感神经兴奋，分泌过多的儿茶酚胺、肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等与胰岛素相拮抗，促使糖异生和脂肪的分解，主要促进甘油三酯分解为α一磷酸甘油和游离脂肪酸（FFA），当脂肪分解大于合成，则出现酮症，严重者发生酮症酸中毒。

应激情况

　　患者遭受外伤、接受手术、烧伤、或急性心肌梗死、或急性脑血管病应激状态，使机体过多分泌与胰岛素相拮抗的激素，而引起血糖升高，酮体生成诱发DKA。

妊娠与分娩

　　孕妇在妊娠期间由于胎儿的生长发育，胰岛素需要量增加，同时体内与胰岛素相拮抗的性激素、生长激素以及绒毛促性腺激素等相应分泌增加，则引起血糖升高，尤其后期分娩时，因过度精神情绪紧张和疼痛等均可诱发血糖升高和酮体生成导致DKA。

其他因素

　　患者可因较长时间服用皮质激素、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和苯妥英钠等药物。

通过交感神经能作用，刺激脂肪分解，糖异生和酮体生成。

尚有部分患者过度饥饿及无明显诱发因素而发生DKA。

发病机制

　　糖尿病酮症酸中毒发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素（即升糖激素）增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列改变。

升糖激素包括胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖素的作用最强。

胰高糖素分泌过多是引起DKA发病的主要因素。

由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。

同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。

先兆症状

　　患者在发生糖尿病酮症酸中毒昏迷前一般都是有先兆的，突出酮症酸中毒

表现为：

疲倦、明显厌食、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著多于平时；还常出现头晕、头痛、表情淡漠、嗜睡、烦躁，呼吸加深加快；有的病人呼出的气体中带有烂苹果味。

病情进一步恶化，则尿量减少，皮肤干燥，眼球下陷，脉搏细弱快速而且不规整，血压下降，四肢冰冷。

少数病人可出现腹部剧痛，甚至被误诊为外科急腹症。

　　当出现这些重要警报信号时，患者要尽快去医院检测血糖、尿糖、尿酮体、血酮体、二氧化碳结合力，以及血清中的各种电解质，以便确诊后，医生根据具体情况妥善治疗。

　　并不是每位糖尿病患者都会发生酮症酸中毒，况且这也是可以预防的。

此并发症常发生在以下情况，如各种感染、进食过量、过度饥饿、酗酒、创伤、胰腺炎、心肌梗死、血糖严重升高时，这些情况是本症发生的重要诱因。

保持血糖水平基本正常，是预防糖尿病并发症发生的基本措施。

糖尿病酮症酸中毒的诊治

临床诊断

　　糖尿病酮症酸中毒的诊断并不困难，常规的血、尿化验即能为我们提供充足的诊断依据。

有上面所说症状的糖尿病病人应警惕糖尿病酮症酸中毒的可能，而及时去医院诊治。

　　出现酮症酸中毒时化验检查可发现尿糖强阳性大多为+++至++++，尿酮体也为阳性到强阳性，血糖显著增高，通过常高于300mg/dl，糖化血红蛋白增高，血二氧化碳结合力下降，动脉血气分析显示血液呈酸性，pH值低于7.35。

糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括包括去除诱发因素，补充生理盐水，小剂量静脉滴注胰岛素，补钾等。

　　酸中毒严重者应适当补充碱性药物，这些治疗方法一般应由有经验的医师掌握。

如果病人已非常可能发生酮症或酮症酸中毒了，但一时来不及到医院看病，则应立即采用一些简易的方法处理，如给病人多饮水，包括饮淡盐水，每2-3小时深部肌肉注射短效胰岛素10-20单位等，并设法及时送至医院处理。

糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向，故在酮症或酮症酸中毒纠正以后，病人应对其诱因保持警惕，坚持正确的治疗方式，发生感染时及早有效治疗，并及时调整胰岛素等降糖药物的剂量以防酮症酸中毒的再次发生。

治疗原则

　　治疗糖尿病酮症酸中毒的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。

具体治疗原则有：

酮症酸中毒

（1）补液：

必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。

原则上先快后慢。

当血糖>16.7毫摩尔/升（300毫克/分升）时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13．9毫摩尔/升（250毫克/分升）时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。

治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。

、对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。

（2）胰岛素：

胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。

目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。

酮症酸中毒

（3）补充钾及碱性药物：

在补液中应注意缺钾情况。

酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。

一般在500毫升的液体中加入10%氯化钾10～15毫升（钾1～1．5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。

当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，每次1克，每日3次。

当血钾>5毫摩尔/升时，应停止补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。

一般不必补碱。

当血PH值为7．0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。

补碱量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。

　　（4）抗生素：

感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。

　　（5）其它：

对症处理及消除诱因。

急救措施

（1）补钾应积极。

在糖尿病酮症酸中毒时，由于酸中毒钾从细胞内逸出，正常血钾并不表示钾代谢正常，而实际上仍有失钾。

另外应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时因葡萄糖利用增加，钾离子进入细胞内，又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子，因此本症中失钾系特征之一，故应积极补钾，当血钾低于3.5mmol/L则大大失钾，应积极补钾，如血钾高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿闭，肾功能有不全征象或可疑者，则暂行严密观察而俟机考虑补钾。

关于何时开始补钾，以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点，近年各家意见更趋向提早补钾，除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时，否则与胰岛素同时补钾，即一开始补液，即同时补钾。

补钾的量一般24小时总量为6～10g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少5～7日方能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周。

（2）纠酸不宜过早。

由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非HCO3损失过多，故采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过多过早。

且过多过早补给碳酸氢钠（NaHCO3）有以下缺点：

　　1）大量NaHCO3往往导致低血钾；　　2）反常性脑脊液pH降低；　　3）钠负荷过多；　　4）反应性碱中毒；　　5）抑制带氧系统血红蛋白解离而引起组织缺氧；　　6）导致脑水肿。

故当pH大于7.1时不宜补碱，若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0mmol/L时需补碱，应用碳酸氢钠，不用乳酸钠。

一般给5%碳酸氢钠100mL，静脉滴注。

若血pH7.2或二氧化碳结合力大于13.5mmol/L时要停止补碱。

护理方法

　　糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，临床要加强护理措施：

（1）建立特别护理。

严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。

每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。

（2）吸氧。

对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。

勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。

　　（3）胃扩张者插胃管。

酮症酸中毒

（4）尿潴留者插导尿管。

　　（5）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体。

中毒原因

　　酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（〈7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

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酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症

　　1.脑水肿　　有报道DKA治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿，多见于青少年，成人中有症状的脑水肿少见。

但有临床研究报告在DKA治疗的第一个24h内，脑电图和CT常显示有亚临床性脑水肿的发生。

多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致;此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生，反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关。

其临床表现常在经治疗后，患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐，需予以警惕，一旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。

　　2.低血钾　　目前的小剂量胰岛素治疗、比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进，降低了细胞外钾向细胞内转移的速度，减少了医源性低血钾的发生。

但须注意随着生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注和酸中毒的纠正，四者都可降低血钾，只要DKA病人在进行上述治疗和有小便的情况下，就应不断监测血钾和补钾。

一般每输注液体1L，测血钾1次，若胰岛素的用量>0.1U/（kg·h），血钾监测的间隔时间应更短。

　　3.低血糖　　DKA治疗时，血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若持续给胰岛素，而不同时输注葡萄糖，将发生低血糖。

治疗开始后应每1h测血糖1次，连续测4次;然后每2h测1次，连续测4次;再每4h测1次。

一般要求血糖以每小时3.33～5.56mmol/L的速度下降。

一旦血糖达到13.9～16.7mmol/L时，胰岛素输入速度减半，并开始补充5%或10%葡萄糖液体，以免发生低血糖。

　　4.高氯血症　　DKA治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒：

①DKA时，Cl-的丢失小于钠的丢失，补充的生理盐水含有等量的Na和Cl-，可致相对性高氯血症;②DKA恢复时，Na和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外;③DKA恢复期，酮体阴离子被代谢产生NaHCO3，导致高氯性酸中毒。

DKA治疗过程中，若阴离子间隙逐步正常，随后的高氯性非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义。

　　5.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）　　非常少见，但可能为DKA治疗过程中潜在性、致命性并发症。

在DKA时多数患者动脉氧分压（PaO2）和肺泡-动脉氧梯度（A-aO2）正常。

此时，由于体内明显的脱水和NaCl缺乏，机体胶体渗透压增高，随着水化治疗和电解质的补充，胶体渗透压进行性下降，以致明显低于正常人。

随着胶体渗透压的降低，PaO2降低和A-aO2梯度增高。

这在大多数患者无临床意义，不会引致临床症状和体征，胸部X线正常，仅一小部分病人在治疗过程中进展至ARDS。

快速输入晶体，升高左房压同时降低血浆胶体渗透压，上述改变可致肺水肿的形成，甚至在心功能正常的情况下。

DKA治疗时，肺部啰音的出现和A-aO2梯度增宽提示ARDS的危险性，对这些患者应降低液体输注速度，尤其在老年人或有心脏病史的患者中。

定时监测血气分析和A-aO2梯度，有助于预防ARDS的发生。

　　6.感染　　也是DKA常见的并发症之一。

常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。

还易因抗感染使用广谱抗生素后，造成某些真菌条件导致致病菌生长，而发生真菌感染。

　　8.心血管系统　　补液过多过快时，可导致心力衰竭;失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏;降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死;血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。

　　9.急性肾功能衰竭：

大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。

　　11.严重感染和败血症常使病情恶化，难以控制，影响预后。

　　12.弥漫性血管内凝血（DIC）：

由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。

　　13.糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：

糖尿病酮症酸中毒可伴发此二症。

　　14.其它：

如急性胰腺炎、急性胃扩张等。

预防

　　DKA是可以预防的，在治疗糖尿病时，应加强有关糖尿病知识的宣传教育，强调预防。

尤其对1型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，且对胰岛素必须注意妥善保存（2～8℃），尤其是夏季高温季节，以免失效。

2型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等。

不论是1型还是2型糖尿病，即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。

糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖、血酮或尿酮体;合并急性心肌梗死、外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗。

重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生。

　　预防DKA较抢救已发病者更为有效而重要。

糖尿病的治疗不是一两片药可以解决的，血糖的控制与生活方式密切相关，建议糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下几个方面：

注意饮食饮食调节对于糖尿病人最为重要。

工作繁忙，应酬多的糖尿病人最容易出问题，因此，糖尿病人必须解决好这个问题，尽量减少应酬性宴会。

按时服药降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。

对于应用胰岛素的病人，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。

最好能购置一台血糖测量仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、合理。

注意休息过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保障足够的睡眠，中午要有午休。

适当运动运动可增加机体对葡萄糖的利用，是治疗糖尿病的方法之一。

糖尿病人再忙也要坚持每天锻炼20分钟，运动强度不宜过大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等项目为宜。

即便是感冒、小疖肿、小外伤（特别是足部）也不放过，一定要认真治疗直到痊愈。

因为糖尿病患者的感染比一般人不宜治愈，还会加重病情，甚至诱发酮症酸中毒。

（一）治疗

　　1.治疗原则

（1）首先要坚持“防优先于治”的原则：

加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。

（2）严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本：

及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。

　　（3）按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：

对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除;中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。

　　（4）注意除去诱因，贯穿治疗的始终：

不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。

　　（5）坚持守护治疗，严密观察：

列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。

　　2.治疗措施

（1）一般措施：

包括：

①抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、Cl-等。

必要时血气分析或血浆渗透压检查。

并留置针头即刻连接输液装置。

②采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。

昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。

③昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。

④按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化;精确记录出入水量和每小时尿量;保持呼吸道通畅，如血PO2<80mmHg者给予吸氧。

根据所得监测资料，及时采取相应有效治疗措施。

（2）小剂量胰岛素治疗：

DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。

自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。

　　①理论依据：

研究认为：

　　A.正常人每天分泌胰岛素总量约为55U，空腹血浆胰岛素水平约5～20µU/ml，餐后峰值约为60～100µU/ml。

对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素40～50U，就能维持糖代谢正常。

　　B.血浆胰岛素浓度达10µU/ml时能抑制肝糖分解，达20µU/ml时能抑制糖异生，达30µU/ml能抑制脂肪分解，达50～60µU/ml时可促肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖，达100～200µU/ml时可促K进入细胞内。

总之，血浆胰岛素浓度维持在20～200µU/ml时即能产生最大的降糖作用，而每小时输入胰岛素2～10U就达此有效浓度。

　　C.静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短，仅3～5min，1次静脉注射后血浆胰岛素浓度，于25min后即下降到起始高峰的1%以下。

因此，除少数伴有抗胰岛素现象的DKA病人外，一般不需用大剂量胰岛素治疗DKA。

　　②方法：

　　A.经静脉、肌内或皮下给予胰岛素，成人按每小时0.1U/kg标准体重[儿童0.25U/（kg·h）]，即4～6U/h，一般不超过10U/h。

使血糖以4.2～5.6mmol/h（75～100mg/h）的速度下降，并消除酮体。

若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。

一般认为静脉滴注<2U/h效果欠佳，4U/h为足够量，6U/h（相当于成人每小时6U/h）效果可靠。

　　B.首次冲击量，一般病例可不给。

重度DKA或血糖过高（>600mg/dl）、或血压偏低者宜用胰岛素（RI）20U静脉注射。

如采用胰岛素皮下给药法时（较重病人末梢循环不良，皮下给药效果不佳）可用首次冲击量静注。

　　C.当血糖下降13.9mmol/L（250mg/dl）时，改输5%葡萄糖（或糖盐水）以防低血糖（因低血糖不利于酮体的消除），可按胰岛素（U）∶葡萄糖（g）=1∶4～1∶6给药[例如5%葡萄糖500ml中加入胰岛素（RI）4～6U维持静脉滴注]。

也可按胰岛素（U）∶葡萄糖（g）=1∶2～1∶4给药（5%葡萄糖500mlRI6～12U）。

如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下，无需再额外增加RI量。

按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖（）时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射1次RI，一般注射为8U以防血糖回跳。

否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的反复发生。

　　此外，临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗DKA，取得良好的效果。

　　③优点：

小剂量胰岛素静脉滴注的优点公认有：

　　A.方法简便易行，实施时不必等待血糖结果和省去了按血糖计算胰岛素用量的麻烦。

　　B.安全有效，既能有效降低血糖又避免发生低血糖（1%）、低血钾（3.8%）、以及因血糖和血浆渗透压下降过快而继发脑水肿等严重副反应，明显降低死亡率。

多数患者血糖下降稳定（每小时降低75～100mg/dl），历经4～6h血糖下降至11.1～16.7mmol/L（200～300mg/dl）水平时，所需胰岛素总量为50～60U，DKA病情可获得有效控制。

　　C.经济、节省胰岛素用量。

　　（3）补液：

对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。

　　①补液量：

补液总量一般按病人体重（kg）的10%估算，成人DKA病人一般失水4～6L。

　　②补液种类：

开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L（250mg/dl）后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。

　　③补液速度：

按先快后慢为原则。

原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水和高渗，以后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能。

　　举例：

第1～2小时：

500ml/h，第3～4小时：

500ml/2h，以后500ml/3h。

失水严重也可前1h输入1000ml，第2小时：

500～1000ml，第3～4小时各500ml/h，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。

其余部分酌情于24～28h内补足。

　　（4）纠正电解质紊乱：

钠和氯的补充通过输入生理盐水即可达到要求。

因此，主要是补钾，或酌情补镁、补磷。

　　①补钾：

DKA时患者总体钾丢失严重，通常达300～1000mmol/L。

由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K进入细胞内;血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。

　　补钾总量：

24h6～10g，每小时输入量不宜超过1.5g（相当20mmol/L）。

　　补钾制剂：

静脉输入常用10%氯化钾液，加入生理盐水或5%～10%葡萄糖液500ml点滴，不可直接静脉注射。

也可用磷酸钾缓冲液和氯化钾各半，以防高氯性酸中毒。

口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。

　　补钾指征及速度：

除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（>6.0mmol/L）等情况，暂缓补钾外，（此时可于第2，第3瓶输液中酌情补钾），一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿（