第四部分 心内科常规操作.docx
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第四部分心内科常规操作
第四章心内科常规操作
第一节心脏电复律与除颤
【术前准备】
1、签署知情同意书。
2、纠正病因（如电解质和酸碱平衡紊乱），控制心衰。
3、停用洋地黄类药物24h以上。
4、开放静脉通路，心电监护。
5、慢性房颤患者，复律前华法林抗凝3周，INR控制在2.0～3.0；复律前l周服用胺碘酮（0.2g，3/d）。
6、准备好抢救药品。
【操作步骤】
1、选择同步或非同步（除室颤外均使用同步电复律）。
2、除颤仪电极板上涂上导电胶或裹以生理盐水纱布。
3、吸氧，给予麻醉，使患者进入嗜睡状态。
4、选择输出能量，详见表4-1。
5、两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第2～3肋间，紧贴皮肤。
6、充电到设定能量后放电。
7、转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，并了解有无血栓栓塞。
【术后处理】
1、保持呼吸道通畅，必要时辅助通气，至患者苏醒。
2、监测心率、血压24小时，心电图3～4小时。
3、房颤患者，长期服用抗心律失常药，预防房颤复发，华法林抗凝治疗4周。
表4-1电复律/除颤能量选择
心律失常
放电能量（J）
成功率（%）
室上速（PSVT）
50～150
75～93
房扑（AFL）
25～50
90～100
房颤（AF）
100～200
100
室速（VT）
100～200
100
室颤（VF）
200～360
90～100
第二节临时心脏起搏器安置术
【术前准备】
1、签署知情同意书。
2、调整水电解质平衡、改善心功能。
3、建立静脉通路，心电监护。
4、准备抢救药品和仪器。
【操作步骤】
1、采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏电极经鞘置入右室心尖部。
若无透视条件，可在电极尾端接心电图，根据图形变化判断是否进入右心室。
2、确认电极位置满意后，测定起搏阈值应<1.0V/0.48ms，将电极的尾部与起搏器连接，以3倍阈值电压行按需起搏
3、将静脉鞘退出皮肤外，用缝线将导管固定于局部皮肤，局部无菌纱布覆盖。
【术后处理】
1、患肢制动，平卧位或左侧斜位。
2、心电图监测起搏和按需功能。
3、穿刺部位保持清洁，预防性应用抗生素。
4、临时起搏器放置一般不超过7d。
5、拍摄胸片一张，记录12导联心电图一份。
表4-2常用临时起搏器插入途径及优缺点
途径
优点
缺点
股静脉
透视下易进入右心室
插管速度快
可反复使用
血栓性静脉炎风险大，需肝素抗凝
腿部活动易使电极脱位
常需透视下操作
锁骨下静脉
插管较便利，无透视下首选
电极稳定性好
患者活动不受限
静脉可反复使用
插管时可能引起血气胸
有误穿锁骨下动脉风险
【并发症和处理】
1、穿刺部位出血和血肿，予加压包扎。
2、电极移位或脱位，若提高起搏电压无效则应在X线透视下重新调整电极位置。
3、心脏穿孔、心包填塞，在X线和心电监护下慢慢回撤导管，重新调整导管位置。
同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。
第三节心包穿刺术
【术前准备】
1、签署知情同意书。
2、把握适应症和禁忌症。
3、通过超声心动图明确积液量，并选好定位。
4、开放静脉通路，心电监护，床边准备除颤仪。
5、准备穿刺物品和抢救药品。
6、备好实验室检查标本留取试管和容器。
【操作步骤】
1、患者取坐位或半卧位，消毒、铺巾，穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉；
2、将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：
在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：
在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。
3、缓慢进针，有突破感时提示已进入心包腔，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体。
4、进入心包腔后，助手放开钳夹处，用注射器缓慢抽液，注射器针管取下前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防止空气进入。
记录抽液量，留标本送检。
使用套管针时，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。
5、抽液完毕，拔出针头或套管，无菌纱布压迫、固定。
6、若做心包持续引流时，沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，可适当调整导管位置以保证引流通畅。
缝针固定，接引流袋，无菌纱布覆盖。
【并发症及处理】
1、肺损伤、肝损伤：
选合适部位，超声定位下进针。
2、心肌或冠脉损伤引起出血：
选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，超声定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。
3、心律失常：
穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常，应立即后退穿刺针少许。
术中应缓慢进针，注意进针深度。
【注意事项】
1、严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。
穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。
2、穿刺位置的选择，患者取半卧位（特殊情况下平卧），并在超声引导（或导管室X线下）下选择穿刺点。
最常用的位置是心尖部和剑突下。
3、勿损伤心肌，缓慢进针，并可通过观察心电图监护来防止心肌损伤。
最好用套管针进行心包穿刺。
4、嘱患者穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。
5、穿刺中出现室早，可能是触碰到心肌，及时外撤穿刺针。
6、鉴别心包积液和循环血液，血性心包积液常不凝固，若抽出液体很快凝固，则提示损伤心肌或动脉，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。
7、抽液要慢，首次抽液不宜过大（一般不超过1000ｍl）。
8、取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。
9、持续引流时间不宜过长，如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。
第四节深静脉穿刺置管术
深静脉穿刺路径最常选择的是经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管。
各静脉解剖见图4-1。
A、颈内静脉
B、股静脉
C、锁骨下静脉
A
B
C
图4-1各静脉穿刺解剖图示
【操作步骤】
1、消毒、铺单，选择穿刺点并局部麻醉
（1）锁骨下静脉穿刺：
患者取平卧位，头偏向操作对侧，去枕，将两肩胛之间垫高。
选择锁骨中、外1/3交界处锁骨下1～2cm进针，将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，食指放于胸骨上窝作方向指示。
从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸锁关节方向，穿刺针与胸廓呈15°～30°角，沿锁骨下后缘缓慢进针，穿过锁骨与第一肋骨的间隙，一般进针3～4cm。
（2）股静脉穿刺：
患者仰卧位，大腿稍外展、外旋。
触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为股静脉穿刺部位。
左手食指和中指触及股动脉搏动，穿刺针尾部接带有生理盐水的注射器，与皮肤呈30°～45°角进针。
（3）颈内静脉穿刺：
患者平卧头后仰位，头转向对侧，用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动，固定皮肤，将穿刺针置于前述三角的顶端，与皮肤成35°～45°角向同侧乳头方向进针。
2、穿刺针进针和回撤过程中应保持负压，若静脉回血通畅，左手固定针头，右手经穿刺针置入导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。
3、导丝置入后退出穿刺针，沿导丝送入扩张鞘，扩张皮肤后退出并置入深静脉留置管，退出导丝。
用肝素盐水冲洗导管，与肝素帽连接。
4、用缝线将深静脉留置管固定于皮肤，无菌贴膜黏贴保护穿刺点。
【主要并发症】1、出血与血肿：
预防的关键在于规范的操作，力争一次穿刺成功，避免多次、反复穿刺。
股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血肿则须外科切开引流。
2、感染：
预防在于操作过程中严格的无菌操作。
3、血管损伤：
（1）血管破裂，与血管腔过小、血容量不足、操作手法粗暴等有关。
应仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色，必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管。
（2）动静脉瘘：
是常见的动脉穿刺并发症。
4、血栓及栓塞：
高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况是导致深静脉血栓形成的主要原因。
血管超声可以明确深静脉血栓的形成。
对于高危患者可预防性应用抗凝药物。
已出现深静脉血栓时应积极抗凝治疗，发生肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。
5、气胸或血气胸：
见于锁骨下穿刺时损伤胸膜所致，穿刺时进针过深导致，病人多表现为缓慢出现的呼吸困难，听诊一侧呼吸音减弱或消失，X线可诊断。
第五节动脉穿刺置管术
【选择穿刺点】
1、经股动脉穿刺：
穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。
穿刺点过高会使术后压迫止血困难，过低则穿刺不易成功，且易进入动脉分支。
2、经桡动脉穿刺：
手腕保持过伸位，将腕部垫起有利于穿刺。
取腕横纹近端3cm左右、桡骨茎突近端lcm处为穿刺点，穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行较直的部位穿刺。
【操作部位】
1、消毒、铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉。
2、穿刺针与皮肤成30°～45°角进针，当持针手感觉动脉搏动时，刺破血管见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针。
桡动脉穿刺时，可穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。
推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作至导丝超过尺骨鹰嘴水平。
3、沿导引钢丝旋转推送入动脉鞘，将导丝和扩张套管一并退出，外鞘管留于动脉内。
肝素盐水冲洗鞘管。
【并发症及处理】
参见下页表4-3。
表4-3动脉穿刺的并发症、预防及处理
并发症
预防
处理
出血、
血肿
1、严格、规范、准确的动脉穿刺，避免反复、多次穿刺
2、正确的压迫止血方法
3、避免大幅度活动穿刺侧肢体，股动脉穿刺后勿过早下床
4、仔细观察患者局部渗血
1、局部出血应立即压迫止血，并尽可能将皮下淤血挤出
2、监测患者血压、血红蛋白，必要时补液
3、必要时借助超声检查判断出血部位和量，是否有活动性出血
4、若出血加重，考虑外科手术或介入处理
动脉
夹层
1、认真、仔细检查与评价穿刺血管
2、动脉穿刺准确、规范，回血顺畅再送入导丝
3、推送导丝动作轻柔，遇阻力勿盲目用力
4、严重扭曲的髂动脉或腹主动脉，更换长鞘
1、密切监测患者重要生命体征及血红蛋白
2、一般夹层不影响肢体供血可不处理
3、严重夹层可行支架植入术或外科手术治疗
血管
破裂
1、认真、仔细检查与评价穿刺血管
2、穿刺方法准确、规范
3、鞘管或导丝遇阻力时不使用暴力
1、密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，必要时给予补液、输血及升压药物治疗
2、分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法
3、大血管破裂须立即外科手术治疗
假性动
脉瘤
1、准确、规范的股动脉穿刺
2、正确的止血方法
1、超声指导下，用手或血管压迫器压迫股动脉破口（瘤颈部）
2、超声提示无血液流动信号，加压包扎24～48h
3、瘤腔内注射凝血酶等促凝物质
4、外科手术治疗
动静
脉瘘
正确、规范穿刺
1、损伤较小的动静脉瘘，可在超声指导下压迫
2、损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗
血管
闭塞
避免加压包扎过紧、时间过长
如果出现远端肢体缺血情况，须外科手术治疗
血栓和
栓塞
1、穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管
2、导丝前送轻柔
3、避免加压包扎过紧、时间过长
4、嘱患者尽早下床活动
1、一般小动脉栓塞不须特殊处理
2、深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，避免发生肺栓塞
感染
严格的皮肤消毒及无菌措施
1、轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流
2、口服或静脉使用抗生素
3、出现菌血症时应根据血培养结果选择敏感抗生素
4、特殊情况下外科治疗
第六节右心导管术
【术前准备】
1、患者及家属告知，并签署手术知情同意书。
2、备皮，需造影者行碘过敏试验，术前禁食。
3、如需进行血氧分析者术前作好氧含量测定。
4、准备各种监护仪器、抢救药品和抢救器械。
【操作步骤】
1、经皮股静脉穿刺置管，经鞘管在X线透视下置入右心导管到达右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌人肺小动脉的末梢部，依次测定和记录各部的压力曲线。
2、分别抽取上、下腔静脉、右心房、右心室、肺小动脉的末梢部、股动脉的血标本1ml，作血氧含量测定。
3、插入Swan—Ganz导管可在床旁压力监测下进行。
4、插入电极导管可进行心内电生理检查。
5、检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血、包扎。
【并发症及处理】
1、室上性或室性心律失常：
心导管脱离心房或心室壁接触后即可消失。
若仍持续存在，按心律失常处理方法治疗，必要时终止检查。
2、发生心力衰竭或肺水肿、晕厥与休克时，应终止检查立即进行抢救。
3、空气栓塞：
注意避免空气进入心导管和循环系统内。
4、心导管在腔内打结：
避免盲目推送，可送入导丝小心将结解开，必要时需行外科切开。
5、心脏穿孔：
立即终止手术。
如导管仍在心包腔内，不应急于拔管，作好心包穿刺准备，若有心包填塞，作心包穿刺引流，密切观察心影和血压。
若破口较大、出血不止，应紧急手术修补。
第七节冠状动脉造影术
【术前准备】
1、了解穿刺动脉搏动情况，以及局部手术、外伤史。
做桡动脉导管术前行Allen试验。
双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮。
行碘过敏试验。
2、了解过敏史（尤其造影剂过敏史）。
术前心理教育，必要时适量镇静。
3、术前予抗血小板治疗，口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg每日1次×3天。
术前24小时内入院患者予负荷量，阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg顿服。
4、穿刺成功后注射肝素2000U。
【操作步骤】
（一）经股动脉途径冠状动脉造影
1、行股动脉穿刺置管（如前述），常选7F鞘管；
2、推送造影导管（常选JL4.0）时用J型导丝伸出导管尖端3～4cm引路，将导管经降主动脉逆行送至主动脉窦底部后退出导丝，导管尾端迅速与三联三通连接，回抽血液以排气，并注射肝素盐水，持续监测压力。
3、左前斜位（或后前位）下缓慢轻提导管，其顶端可向上弹入左冠状动脉口部，轻推少量造影剂“冒烟”确定导管位置。
若心电图和血压正常，可固定导管、调好造影体位，用力加压推注造影剂，并脚踩踏板采集DSA影像。
影像开始1～2秒先不推注造影剂，以便观察钙化及冠脉内支架的位置，推注造影剂后正常血流下一般录像2-3个心动周期，慢血流或侧支支配对侧闭塞血管时需延长影像采集时间至远端显影。
常选择左前斜、右前斜加头位和足位多个投影位进行造影。
4、右冠状动脉造影：
左前斜位，将导管（常选JR4.0）送至主动脉右冠窦底，右手缓慢顺时针旋转导管，左手同时后撤导管，当导管旋转至其顶端开口正对向术者时，停止旋转，轻轻后撤导管，常可顺利弹入右冠脉。
常选择左前斜位45°、右前斜位30°、正头位30°造影。
（二）经桡动脉途径冠状动脉造影
1、行桡动脉穿刺置管，常选6F桡动脉鞘管；
2、在J型导丝或泥鳅导丝引导下，将导管经桡动脉逆行送至主动脉窦底后退出导丝（全程X线透视），其余过程同经股动脉途径冠状动脉造影。
也可使用多功能造影导管同时行左、右冠状动脉造影而不必更换导管。
【常见并发症】
1、心律失常：
包括室性早搏、室性心动过速、室颤、严重窦性心动过缓和传导阻滞等。
2、急性心肌梗死：
由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。
3、栓塞：
可发生于冠脉内、颅内及外周动脉，由于斑块脱落或气栓所致。
4、造影剂反应：
可出现于皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统。
5、穿刺局部血管并发症：
出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤，经桡动脉途径还可能引起骨筋膜室综合症。
6、其他：
迷走反射、导管打结、断裂、感染等。
【注意事项】
1、导丝推送遇阻力时应停止推送，在透视下观察局部和判明原因，股动脉过于迂曲时更换泥鳅导丝，在X线透视下小心向前推送，切忌遇到阻力时用力推送导致动脉夹层或斑块脱落造成动脉栓塞等并发症。
2、整个造影系统应始终保持密闭状态，时刻注意防止和排除气泡，持续监测心电和血压。
3、左主干病变时要特别小心操作，要在尽短时间和最少体位下完成造影。
4、右冠状动脉造影要特别防止导管顶端超选至窦房结支引起血压下降或室颤。
5、桡动脉造影时推送导管动作要轻柔，以防止沿途动脉段发生痉挛。
若出现痉挛导致导管不能推送或转动时，应停止操作，自鞘管或造影导管内给予100～200ug硝酸甘油，待痉挛解除后再行操作。
6、造影体位的选择上应避免各段冠状动脉相互重叠，经常需要变化标准体位。
表4-4桡动脉途径介入的技术难点及处理
难点
处理对策
穿刺困难
1、确定桡动脉走形、最强搏动点后下针，忌盲目、反复穿刺，争取一针见血
2、多次失败后等片刻后再试，选择近心端
3、舌下含服硝酸甘油一片
血流喷射，导丝前送困难
1、旋转针头，调整斜面角度
2、透视下根据走形前送导丝，或可将导丝头端做成J型
3、压迫5分钟，重新穿刺
J型钢丝前送一段后移动困难
1、勿强行推送，对桡动脉进行造影观察走形或病变情况
2、通过鞘管注射200ug硝酸甘油
3、更换亲水涂层导丝，必要时可使用PTCA导丝，造影导管通过狭窄段后重新更换为J型钢丝，治疗时要导丝交换
头臂干处动脉扭曲
1、嘱患者深吸气或咳嗽，同时下送导丝或导管
2、将J型导丝更换为泥鳅导丝
3、导管跟至附近，加强支撑
第八节经食道心房调搏术
【术前准备】
1、常规心电图、心脏影像学检查，相关实验室检查。
2、审核适应证和禁忌证，签署知情同意书。
3、做电生理检查时，停用可能影响检查结果的药物至少5个半衰期。
4、餐后至少4h。
5、检查和准备好心电生理刺激仪、食管刺激电极。
6、保持静脉通道，配备除颤器等抢救器械和药品。
【操作方法】
1、患者平卧，食管电极头部弯曲成弧形，并用液体石蜡润滑，经鼻孔缓慢插入，至咽部随吞咽动作徐徐下行。
2、食管电极深度（从鼻孔算起）男性成人37cm～40cm，女性成人35cm左右。
以食管电极记录最大P波为佳。
3、调节感知灵敏度和不应期。
保证全部感知R波，不应期应该长于RT间期，通常为0.3s。
4、测定调搏阈值。
以刺激脉冲宽10ms、快于自身心率20/min的频率调搏，有效全部起搏心脏的最低电压为调搏阈值，通常为2～5V。
进行室上性心动过速终止时，行超速、短阵起搏，观察心电图停止起搏时是否已终止发作。
5、刺激脉冲的发放方式和程序同心内电生理检查。
【结果判断】
1、窦房结功能检查：
包括窦房结恢复时间、校正的窦房结恢复时间、窦房结恢复时间指数、窦房结-交界区恢复时间、继发性停搏、窦房传导时间。
2、房室结功能检查：
采用食管心房S1S1分级递增刺激，观察房室结传导功能情况。
若给予阿托品2mg静脉注射仍然异常，则病理意义更大。
3、房室结双径传导检查：
食管心房S1S2刺激，当S1S2逐渐递减过程中，S1S2缩短10ms而S2R2突然延长>50ms说明房室结存在双径路。
4、诱发和中止室上性心动过速：
对于怀疑有室上性心动过速发作的患者，食管心房起搏可能诱发心动过速和根据心动过速时的房室关系来判断心动过速的机制，为进一步治疗选择方案。
同时，对于室上性心动过速药物难以终止者，或发作持续时间长难以耐受药物者，或近期预行射频消融术者（药物使用将影响检查和治疗观察），可采用经食管心房超速起搏加以中止。
6．临时起搏用于急救：
包括严重心动过缓、窦停等。
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