第七章DNA合成障碍性贫血.ppt

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第七章第七章DNADNA合成障碍性贫血合成障碍性贫血编辑制作侯振江李红岩第七章DNA合成障碍性贫血第一节第一节概概述述DNADNA合成障碍性合成障碍性贫血血是由于是由于维生素生素BB1212和和/或叶或叶酸缺乏或其他原因酸缺乏或其他原因导致致DNADNA合成障碍，使合成障碍，使细胞核胞核发育障碍所致的一育障碍所致的一类贫血。

血。

概念第七章DNA合成障碍性贫血一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢

（一）

（一）维生素生素BB1212维生素生素BB1212（vitaminevitamineBB1212）又名又名钴胺，是一种含胺，是一种含钴的的红色化合物。

色化合物。

由由钴啉啉环、钴原子和一个核苷酸原子和一个核苷酸组成。

成。

为水溶性水溶性BB族族维生素，耐生素，耐热而不耐酸碱。

而不耐酸碱。

人人类血血浆中中钴胺的主要形式是甲基胺的主要形式是甲基钴胺。

胺。

第七章DNA合成障碍性贫血11.来源来源维生素生素BB1212仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉霉菌和金霉菌等）合成。

菌和金霉菌等）合成。

人人类的的维生素生素BB1212主要来自主要来自动物制品：

肝、物制品：

肝、肾、肉、肉类、禽蛋、乳、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。

和海洋生物等含量丰富。

成人每天成人每天维生素生素BB1212的需要量的需要量为2255gg，体内的体内的贮存量存量约为4455mgmg，可供机体可供机体3355年的需要，故年的需要，故一般情况下不会造成一般情况下不会造成维生素生素BB1212的缺乏。

的缺乏。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血22吸收和吸收和转运运食物中的食物中的维生素生素BB1212在胃内通在胃内通过盐酸和胃蛋白酸和胃蛋白酶的作用而分的作用而分离，与来自唾液中的离，与来自唾液中的R-R-蛋白蛋白结合，到十二指合，到十二指肠，在胰蛋白，在胰蛋白酶作用下，与胃壁作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（胞分泌的内因子（IFIF）结合合为维生素生素BB1212-内因子复合体。

内因子复合体。

该复合体在复合体在钙、镁离子和适当的离子和适当的pHpH条条件下，与件下，与肠粘膜中的特殊受体粘膜中的特殊受体结合而被吸收。

合而被吸收。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢含VitB12食物VitB12+唾液的R-蛋白结合维生素B12-内因子复合体肠粘膜中的特殊受体结合进入血液盐酸、胃蛋白酶12指肠、胰蛋白酶钙、镁，pH胃壁细胞的内因子第七章DNA合成障碍性贫血影响维生素影响维生素BB1212吸吸收和转运的因素收和转运的因素维生素维生素BB1212的肝肠的肝肠循环循环胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶内因子内因子内因子抗体内因子抗体胰腺外分泌中的胰腺外分泌中的胰蛋白酶胰蛋白酶影响维生素影响维生素BB1212吸收和转运的吸收和转运的因素因素一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血维生素生素BB1212每天从尿中排泄每天从尿中排泄约000.25g0.25g，与肌肉，与肌肉注射量成正比。

注射量成正比。

泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出，泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出，但随胆汁排入但随胆汁排入肠腔的腔的维生素生素BB1212约90%90%被重吸收。

故被重吸收。

故除非除非绝对素食或素食或维生素生素BB1212吸收障碍，一般不易吸收障碍，一般不易发生缺乏症。

生缺乏症。

33排泄排泄一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血11组成成叶叶酸酸（folicfolicacidacid，FAFA）又又称称喋喋酰谷谷氨氨酸酸（pteroylglutamicpteroylglutamicacid）acid），是是由由喋喋啶、对氨氨基基苯苯甲酸和谷氨酸甲酸和谷氨酸组成成。

22性性质FAFA属属水水溶溶性性BB族族维生生素素，性性质极极不不稳定定，易易被被光光和和热分分解解破破坏坏。

FAFA结合合的的谷谷氨氨酸酸越越多多，越越不不容容易易水水解。

解。

（二）叶酸

（二）叶酸一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血33需要量需要量据据WHOWHO的建的建议每日叶酸的需要量每日叶酸的需要量为：

成成人人200200gg，婴儿儿6060gg，儿儿童童100100gg，哺哺乳乳期期妇女女300300gg，孕孕妇400400gg。

体体内内FAFA的的贮存存量量约为552020mgmg，仅可可供供成成人人44个个月月之用。

如之用。

如补充不足，容易充不足，容易导致缺乏。

致缺乏。

在在溶溶血血性性贫血血、白白血血病病、恶性性肿瘤瘤、妊妊娠娠和和生生长发育育期期，每每日日叶叶酸酸的的需需要要量量明明显增增高高，约为正正常常情情况况的的3366倍倍，若若补充充不不足足，容容易易造造成成叶叶酸酸的的缺缺乏。

乏。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血4.4.分布分布FAFA广广泛泛存存在在于于植植物物和和动物物制制品品中中，绿叶叶蔬蔬菜菜含含量量丰丰富富。

柠檬檬、香香蕉蕉、瓜瓜类、香香菇菇、酵酵母母及及动物物内内脏（尤尤其其是是肝肝）等等含含大大量量叶叶酸酸。

因因叶叶酸酸不不耐耐热，过度度烹煮易被破坏。

烹煮易被破坏。

5.5.合成合成人人类不能合成叶酸，必不能合成叶酸，必须从食物中从食物中获得。

得。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血66吸收吸收食物中的叶酸聚合食物中的叶酸聚合为多谷氨酸多谷氨酸盐，其溶解度低，需，其溶解度低，需先在小先在小肠内被内被-谷氨谷氨酰胺胺羟基基肽酶分解分解为单谷氨谷氨酸酸盐后，才能在空后，才能在空肠近端被吸收。

人工合成的近端被吸收。

人工合成的FAFA约80%80%被吸收。

被吸收。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血77代代谢FAFA在在肠道道吸吸收收后后转变为NN55-甲甲基基四四氢叶叶酸酸，经维生生素素BB1212的的作作用用，去去甲甲基基后后成成为四四氢叶叶酸酸进入入细胞胞内内。

单谷谷氨氨酸酸的的四四氢叶叶酸酸通通过ATPATP合合成成酶的的作作用用，再再形形成成多多谷谷氨氨酸酸，在在肝肝还原原为甲甲基基四四氢叶叶酸酸等形式而等形式而储存。

存。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血88.排泄排泄FAFA及及其其代代谢产物物主主要要从从尿尿中中排排泄泄，胆胆汁汁和和粪便便中中也也有有少少量量的的FAFA排排泄泄。

胆胆汁汁中中的的FAFA浓度度为血血液液中中的的221010倍，大部分被空倍，大部分被空肠重吸收。

重吸收。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（三三）维生素维生素BB1212和叶酸在和叶酸在DNADNA合成中的作用合成中的作用叶酸叶酸甲基四甲基四氢叶酸叶酸四四氢叶酸叶酸合成VitB12影响一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验

（一）血清和

（一）血清和红细胞胞维生素生素BB1212测定定1.1.血清血清维生素生素BB1212测定定p常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且于前者，且测定方便。

定方便。

p参考区参考区间p200200900pg/ml900pg/ml，低于，低于100pg/ml100pg/ml诊断断为缺乏。

缺乏。

第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血22尿甲基丙二酸尿甲基丙二酸测定定p维生素生素BB1212缺乏使甲基丙二缺乏使甲基丙二酰CoACoA转变为琥珀琥珀酰CoACoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。

受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。

p正常人尿中正常人尿中仅排出微量排出微量（0（03.5mg/24h）3.5mg/24h）。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血33维生素生素BB1212吸收吸收试验（Schilling（Schilling试验）p口服口服5757CoCo标记的的维生素生素BB12120.5mg0.5mg，2h2h后肌内注射未后肌内注射未标记的的维生素生素BB12121mg1mg，用于置，用于置换体内体内结合的合的维生生素素BB1212，使，使标记的的维生素生素BB1212随尿排除。

收集随尿排除。

收集24h24h尿尿液，液，测定放射性同位素活性，正常人排出量定放射性同位素活性，正常人排出量为口口服量的服量的7%7%以上以上（9%（9%36%36%），低于此），低于此值提示提示维生素生素BB1212吸收不良。

吸收不良。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血p间隔隔55天重复上述天重复上述试验，且同，且同时口服口服60mg60mg内因子，内因子，如排泄如排泄转为正常，正常，则证实为内因子缺乏，有助于内因子缺乏，有助于恶性性贫血的血的诊断，否断，否则为肠道吸收不良。

道吸收不良。

p以广以广谱抗生素代替内因子抗生素代替内因子进行行试验，尿中，尿中5757CoCo标记维生素生素BB1212排出增多，提示排出增多，提示维生素生素BB1212缺乏是由缺乏是由肠道道细菌菌过度繁殖与宿主度繁殖与宿主竞争争维生素生素BB1212所致。

所致。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血

（二）血清和

（二）血清和红细胞叶酸胞叶酸测定定1.1.血清和血清和红细胞叶酸胞叶酸测定定p用微生物法和放射免疫法用微生物法和放射免疫法测定。

定。

p参考区参考区间p血清叶酸：

血清叶酸：

6620ng/ml20ng/ml，叶酸缺乏者常低于，叶酸缺乏者常低于4ng/ml4ng/ml；p红细胞叶酸：

胞叶酸：

150150600ng/ml600ng/ml，低于，低于100ng/ml100ng/ml表示表示缺乏。

缺乏。

p红细胞叶酸可反映体内胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受存情况，血清叶酸易受叶酸叶酸摄入量的影响，因此前者入量的影响，因此前者诊断价断价值较大。

大。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血2.2.尿尿亚胺甲胺甲酰谷氨酸谷氨酸（FIGluFIGlu）p排泄排泄试验:

患者口服患者口服组氨酸氨酸151520g20g，收集，收集2424小小时尿尿测定排出量。

定排出量。

p正常成人尿正常成人尿FIGluFIGlu排泄量排泄量:

9mg/24h:

9mg/24h以下。

以下。

p叶酸缺乏叶酸缺乏时，组氨酸的中氨酸的中间代代谢产物物PIGluPIGlu转变为谷氨酸障碍，大量谷氨酸障碍，大量FIGluFIGlu在体内堆在体内堆积随尿随尿排出。

排出。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血3.3.有助于区有助于区别叶酸或叶酸或维生素生素BB1212缺乏的其他缺乏的其他检查p

（1）

（1）脱氧尿脱氧尿嘧啶核苷抑制核苷抑制试验p

（2）

（2）诊断性治断性治疗二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第二节巨幼细胞贫血