肝肾综合征肝肾综合征的症状肝肾综合征治疗专业知识.docx

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肝肾综合征肝肾综合征的症状肝肾综合征治疗专业知识

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疾病简介

肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，H）是严重肝病患者病程后期出现的以进行性少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等为主要表现，但肾脏病理检查无明显器质性病变的一种进行性、功能性的肾功能不全。

疾病病因

一、发病原因

患者多有诱因存在，最常见的诱因是上消化道大出血、大量放腹水、利尿过度、外科手术后、感染、腹泻、应激状态等。

HRS常见于各种类型的失代偿肝硬化（特别是肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化等），也可见于其他严重肝病，如暴发性肝功能衰竭、重症病毒性肝炎、原发性和继发性肝癌，妊娠脂肪肝等严重肝实质病变过程中。

但也有部分病人可在无明显诱因下发生HRS。

二、发病机制

HRS的确切发病机制

目前尚未完全清楚。

一般认为主要是由于严重的肝功能障碍导致肾脏的血流动力学改变。

表现为肾血管收缩和肾内分流，致使肾血流量（RBF）减少，肾小球滤过率（GFR）下降，从而引起肾功能衰竭。

而造成HRS肾脏血流动力学改变的发病环节可能与有效循环血容量减少、内毒素血症、血管活性物质及某些激素的失衡等因素有关。

1.全身血容量控制障碍

（1）HRS严重时，会导致有效血浆容量减少，通过神经体液系统反射性地引起肾内血管收缩和肾性水钠潴留。

如严重肝病时由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻中造成有效循环血容量急骤降低。

（2）在肝硬化时，容量控制的自稳性异常，容量调节的肝肾反射也发生障碍，通过容量调节的反射机制，引起支配肾脏的交感神经兴奋。

醛固酮生成增多，肾小管水、钠重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成严重的肾脏水、钠潴留，导致HRS发生。

2.内毒素血症

（1）内毒素血症（endotoxemia，ETM）可能是严重的肝病患者发生HRS的重要因素。

在肝硬化患者出现HRS时，血中及腹水中内毒素的阳性率非常高，而无HRS出现时，内毒素的检测大都为阴性。

内毒素可对人体引起发热、血管舒缩障碍、血压降低、补体激活、schwartzman反应，引起DIC，影响机体免疫功能等。

（2）严重肝病时由于肠道功能紊乱，肠道内细菌大量繁殖，产生大量内毒素，肠道对内毒素的吸收明显增加。

肝硬化时，由于患者的免疫状态相对低下，肝网状内皮系统功能降低，不能彻底灭活从胃肠道重吸收的内毒素。

如合并感染时，此种状况更加严重。

（3）内毒素具有明显的肾脏毒性作用，可引起肾内血管的强烈收缩，肾内血液重新分布，肾皮质血流量减少，RBF及GFR降低，导致少尿和氮质血症。

3.血管活性物质及激素失衡

（1）血管活性物质及某些激素的产生失衡，导致肾内血管收缩。

这些物质主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、前列腺素（PG）、激肽释放酶-激肽系统（K-KS）、假性神经递质、心房利钠肽（心钠素，ANP）等。

（2）此外，具有扩张血管作用的血管活性肠肽（VIP）可能与HRS的发病有关。

抗利尿激素（ADH）升高也与HRS少尿的发生有一定关系。

4.其他因素有报道肝硬化时血中胆红素升高可引起肾血管收缩。

门脉高压和腹水形成，可使腹腔内压及肾静脉压力增高，可引起肾血流量及肾小球滤过率下降。

症状体征

一、临床特点：

1.严重肝病表现HRS多由肝病进一步发展而来，如急性重型肝炎、肝肿瘤晚期。

严重肝病的表现大多发生于肝硬化末期，所有患者有均腹水，通常有不同程度的门脉高压、黄疸、低蛋白血症。

实验室检查显示有不同程度的肝功能异常，可有低钠血症，低血压，严重时有肝性脑病存在。

2.多种诱因的表现HRS大多数都有不同的诱因，如强烈利尿、放腹水及消化道出血，病人可有轻度、中度血压下降，一般没有严重低血压与休克。

3.肾功能受损表现

（1）患者一般无慢性肾病史，原先肾功能可完全正常，氮质血症和少尿一般进展较缓慢，肾衰可于短期内出现，表现为进行性及严重的少尿或无尿及氮质血症，并有低钠血症和低钾血症，严重无尿或少尿者亦可呈高钾血症，甚至可因高血钾而致心脏骤停发生猝死;一般肝病先加重，然后出现肾衰，但也可同时出现，随肾衰出现，肝损害日益加重。

（2）HRS时尿PH为酸性，尿蛋白阴性或微量。

尿沉渣正常或可有少量红、白细胞，透明、颗粒管型或胆汁性肾小管细胞管型。

肾小球滤过率及肾血浆流量明显减少，尿钠常小于10mmol/L，尿渗透压/血浆渗透压大于1.5，肾脏浓缩功能常维持正常，尿比重大于1.020，血肌酐浓度轻度增高，尿肌酐/血肌酐大于20。

二、病情发展：

肝肾综合征的病程分为3期：

（1）氮质血症前期：

除有肝硬化失代偿期的临床表现外，肾功能方面如肌酐清除率，对氨马尿酸排泄率和水负荷排泄能力均已受损，血尿素氮一般尚正常，或有短时偏高，血肌酐正常，血钠偏低。

（2）氮质血症期：

一旦进入氮质血症期，肝肾综合征的所有症状变得明显。

早期：

平均3～7天，尿素氮中度升高，血肌酐尚正常，临床表现为食欲不振、全身乏力、消瘦、嗜睡，常伴有难治性腹水，肝功能可有进行性恶化。

晚期：

几天内氮质血症明显加重，血尿素氮和肌酐进行性增高。

并出现口渴、恶心、厌食、淡漠、嗜睡及扑翼样震颤等肝性脑病的表现。

有明显低血钠，可有高血钾，少尿，每天尿量少于400ml，并逐天减少。

尿比重正常或增高。

（3）氮质血症终末期：

尿量明显减少或无尿，深度昏迷及低血压，最后多死于肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血钾等并发症。

三、诊断：

根据病因、病史及临床及实验室检查，HRS的诊断一般不难。

诊断的主要标准为：

1.慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门静脉高压。

2.肾小球滤过率减低，血清肌酐水平大于132.6µmol/L或24h肌酐清除率小于40ml/min。

3.无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据。

无胃肠道丢失（反复呕吐或剧烈腹泻）或肾性体液丢失（外周水肿的腹水患者体重下降大于500g/d，持续数天，外周水肿的患者体重减轻大于100g/d。

4.在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酐下降至132.6µmol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）。

5.尿蛋白小于500mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据。

附加标准为：

尿量小于500ml/d;尿钠小于10mEq/L;尿渗透压大于血浆渗透压;尿红细胞数目高倍视野小于50;血清钠浓度小于130mEq/L。

6.另外要学会区分不同的病症，以确诊肝肾综合征。

（1）应确定是肾前性氮质血症还是肾功能衰竭，两者本质截然不同，但临床表现很相似，需加以区别。

（2）要确定肝病肾功能衰竭的类型是急性肾小管坏死还是肝肾综合征，两者的处理方法截然不同。

（3）进一步明确肝肾综合征是真性还是假性，引起假性肝肾综合征的各种疾病均具有特有的病史和临床表现，故不难诊断。

但其中肝硬化与慢性肾实质疾病并存者较难与肝肾综合征区别，应仔细鉴别。

解决了上述三点，则肝肾综合征的诊断可以确立。

肝肾综合征与其他两种病的鉴别。

用药治疗

一、西医

1、治疗

HRS本身无特殊治疗，但因为HRS是肝病进一步发展而来的，所以要想肝肾综合征恢复，应先治疗肝病。

对照症状积极选择有效改善肝功能的治疗措施进行治疗，这对预防和治疗功能性肾衰竭也有很大意义。

肾衰治疗：

1.防治肾衰的诱因

（1）防治消化道出血，避免过量利尿和大量多次的放腹水。

（2）预防感染，慎用肾毒性药物如卡那霉素、庆大霉素等。

（3）防治电解质紊乱、肝性脑病、低血压等诱因及并发症。

2.一般疗法适当限制液体，纠正电解质紊乱、低蛋白质和高糖，给高热量饮食。

避免使用减低肾血流量的药物如去甲肾上腺素等。

3.特异性治疗

（1）扩容治疗：

对低排高阻型者，应用扩容治疗后，可暂时改善肾功能，增加尿量，但不一定都能延长存活时间。

因此，对有过量利尿、大量或多次放腹水、出血、脱水等引起血容量减低的因素，或血流动力学是低排高阻型的患者，可用扩容治疗。

一般可用右旋糖酐、清蛋白、血浆、全血或腹水过滤浓缩回输等扩容。

（2）使用改善肾血流量的血管活性药物，如八肽加压素（或苯赖加压素）、间羟胺、多巴胺、前列腺素A1、前列腺素E1等。

（3）防治内毒素血症药物：

①乳果糖：

60%乳果糖糖浆，30ml/次，3次/d，口服，4周为一疗程。

②血小板活化因子特异性拮抗剂：

如CV-3988，WEB2170，BN52063，都已开始用于临床。

（4）钙通道阻滞药：

适用于进行性肝硬化，特别有少尿性肾衰时。

常用药维拉帕米40mg/次，3次/d，口服，可迅速改善微循环，显著减少肝内分流，使肝功能和肾功能都得到改善。

（5）肾上腺皮质激素：

有应用肾上腺皮质激素治疗功能性肾衰竭而获得显著疗效的报告。

这可能由于改善了肝功能，继而使肾功能也得到了改善。

但由于观察病例尚少，可在其他治疗均无效时作试验性治疗。

（6）静脉回输浓缩腹水：

腹水回输可补充人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，增加有效循环容量，对治疗顽固性腹水有一定疗效。

腹水回输疗法可在短时间内回收大量蛋白质，不仅费用低于药用白蛋白，而且还能避免许多放腹水的并发症。

腹水回输提高了血浆渗透压，起到扩容作用，可明显改善症状。

①常用腹水回输方法有体外浓缩法、体内浓缩法和腹水透析。

②腹水回输注意事项：

A.回输腹水必须为无菌性漏出液，除外感染性、血性或癌性腹水。

B.严格执行无菌操作。

C.腹水输入静脉回路时，必须通过滤网，防止栓塞。

D.腹水容器内加入适量肝素，防止凝固。

E.注意容量平衡。

（7）血液净化：

选择病例早期应用，对纠正体液负荷过多、高钾血症、氮质血症、酸中毒有一定疗效。

血液透析应注意并发症，如出血、低血压等。

对肝功能可望好转者，也应及时给予透析治疗，以延长生命，等待肝功能恢复，如中毒性肝病时。

（8）新型人工肝：

以血浆置换和血液透析相结合的新型人工肝装置，提高存活率明显，此装置适用于等待作肝移植的患者。

（9）外科手术治疗：

有门腔或脾肾静脉吻合术、腹腔-颈静脉分流术和肝移植。

2、预后

HRS多合并于失代偿性肝硬化和严重肝病，故常先有肝功能衰竭。

HRS一旦出现，预后极差，死亡率极高，氮质血症发生后平均寿命少于6周。

HRS出现少尿、氮质血症、低血钠、高血钾、低血压、深度昏迷者，罕有存活者。

多数死于肝功能衰竭、上消化道出血或严重感染，少数死于肾衰。

少数存活者先有肝功能的改善，然后肾功能才逐渐得以恢复。

如经治疗后肝病能够迅速改善，或能找出肾衰的诱因并能及时去除者，预后较好。

二、中医

根据肝肾综合征本虚标实的病机，中医辨证治疗应以调肝、健脾、益肾、祛邪为法，或扶正为主，或祛邪为先，或虚实并治。

常分以下5型论治：

1、肝郁气滞，水湿内阻：

证见尿少尿闭，恶心呕吐，纳呆腹胀，腹有振水音，下肢或周身水肿，头痛烦躁，甚则抽搐昏迷，舌苔腻，脉实有力。

治宜疏肝解郁，健脾利湿。

方选柴胡疏肝散合胃苓汤加减：

柴胡、白芍、川芎、制香附、苍白术、厚朴、茯苓、泽泻、砂仁、车前子。

2、脾肾阳虚，水湿泛滥：

证见面色晦滞或惨白，畏寒肢冷，神倦便溏，腹胀如鼓，或伴肢体水肿，脘闷纳呆，恶心呕吐，小便短少，舌苔白而润，脉沉细或濡细。

治宜健脾温肾，化气行水。

方选附子理中汤合五苓散加减：

附子、党参、白术、干姜、肉桂、泽泻、茯苓、车前子、大腹皮。

若呕吐甚者，加半夏、吴萸以温胃止呕。

3、肝肾阴虚，湿热互结：

证见腹大胀满，甚则青筋暴露，烦热口苦，渴而不欲饮，小便短少赤涩，大便稀薄而热臭，舌红，苔黄腻，脉弦数。

治宜滋养肝肾，清热祛湿。

方选一贯煎合茵陈蒿汤加减：

北沙参、麦冬、生地、枸杞、泽泻、猪苓、茯苓、茵陈、生大黄、栀子、滑石。

若舌绛、少津，加玄参、石斛以清热生津;齿鼻衄血，加仙鹤草、鲜茅根以凉血止血。

4、浊毒壅滞，胃气上逆：

证见纳呆腹满，恶心呕吐，大便秘结或溏，小便短涩，舌苔黄腻而垢浊或白厚腻，脉虚数。

治宜扶正降浊，和胃止呕。

方选黄连温胆汤合温脾汤加减：

人参、附子、生大黄、黄连、姜半夏、生姜、茯苓、竹茹。

若浊毒壅滞，便溏，苔白厚腻，呕吐清水，上方生大黄改为制大黄，去黄连，加肉桂、吴萸以增温中止呕之功。

5、邪陷心肝，血热风动：

证见头痛目眩，或神昏谵语，循衣摸床，唇舌手指震颤，甚则四肢抽搐痉挛，牙宣鼻衄，舌质红，苔薄，脉弦细而数。

治宜凉血清热，熄风止痉。

方选犀角地黄汤合羚羊钩藤汤加减：

水牛角、生地、丹皮、钩藤、菊花、赤白芍、竹茹、茯神、甘草、羚羊角、地龙。

若见大量吐血便血，须配合输血、输液及其他止血方法抢救;气随血脱汗出肢冷，脉微细欲绝者，急用独参汤以扶元救脱;病至肝肾阴竭，肝风内动，见口臭神昏、抽搐者，合用紫雪丹或安宫牛黄丸以镇痉熄风，平肝开窍。

预防和护理

一、预防

1、积极治疗原发肝脏疾病，防止进一步发展成肝肾综合征。

2、改善肝脏的损害，加强营养支持疗法，禁止饮酒及应用对肝脏有害的药物，适当应用保肝药物。

3、在治疗中要防止为达到某一目的而导致体循环血液动力学的紊乱。

如利尿治疗时要防止有效循环血容量的下降;腹腔穿刺放液时应注意扩容治疗;发现电解质紊乱应及时给予纠正;一旦发现合并感染时，及早使用抗生素。

4、在肝硬化的治疗中，应防止任何原因引起的有效血容量下降，纠正肾脏血液动力学的异常，这对于防止肝肾综合征的发生，具有积极的意义。

一、护理

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并发病症

一、并发病症

并发症为肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血钾等。

二、肝功能衰竭

（1）肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。

肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。

（2）患者有肝性脑病、黄疸、出血、脑水肿、腹水等症状。

2、消化道出血临床症状有呕血（呈暗红色或鲜红色）、黑便。

肝硬化时，因肝组织纤维化和结缔组织增生，肝脏内血管受到损害，发生闭塞，引起门静脉血流受阻。

更因血液循环，使静脉血管淤血、扩张、静脉血管管壁变薄，此时若进食粗糙食物，化学性刺激及腹腔内压力增高等因素会引起破裂而出血。

3、感染肝肾综合征患者由于抵抗力降低，机体免疫功能减退，容易受到细菌和毒素的侵袭。

4、高血钾血清钾离子大于5mEq/L称为高钾血症,6~7mEq/L为中度高钾血症,大于7mEq/L为严重高钾血症。

高血钾最常见的原因是肾衰,主要表现为乏力、心律失常等。

饮食保健

一、饮食

适宜食物：

清淡易消化食物，新鲜蔬菜和适量水果，适当饮水，进食的高蛋白（如瘦肉类、牛奶、鸡蛋等）应控制量，冬瓜、西瓜、葫芦能利尿，赤豆汤、黑豆汤、绿豆汤、放糖喝，清热利尿。

蜂蜜、香蕉、生梨、萝卜、胡桃肉、黑芝麻、能润肠通便，这些食物都可以配合药物，经常使用。

不适宜食物：

忌食用酒及辛辣性食物，少食油腻及含动物蛋白多的荤腥食物（如肥肉、虾、蟹等），忌食豆类及其制品（如豆腐、豆芽、豆粉等）。

食疗方：

二、五味杜仲炖羊肾汤

用料：

羊肾2个，杜仲15克，五味子6克。

做法：

羊肾切开去脂膜，冼净切片。

杜仲、五味子分别洗净。

将以上用料一齐放入炖盅内，加开水适量，用文火炖1小时，调味食用。

三、山药扁豆芡实汤

用料：

干山药25克，扁豆15克，芡实25克，莲子20克，白糖少许。

做法：

将以上4味共入锅中，加水适量，炖熟后，调入白糖即成。

每日1剂，连用5剂为1个疗程。

四、冬瓜腰片汤

用料：

冬瓜250克，猪腰1副，薏米9克，黄芪9克，怀山药9克，香菇5个，鸡汤10杯。

做法：

将用料洗净，冬瓜削皮去瓤，切成块状，香菇去蒂。

猪腰对切两半，除去白色部分，再切成片，洗净后用热水烫过。

鸡汤倒入锅中加热，先放姜葱，再放薏米、黄芪和冬瓜，以中火煮40分钟，再放入猪腰、香菇和怀山药，煮熟后慢火再煮片刻，调味即可。

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以上内容仅供参考，必要时请及时去医院咨询更专业的医生咨询。