放射诊疗许可证校验申请表.docx
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放射诊疗许可证校验申请表
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位（盖章）
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。
分别为“三级”、“二级”、“一级”和“其他”。
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
一类：
放射治疗□四类：
X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□CR、DR影像诊断□
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治疗□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□普通X射线机影像诊断□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
三类：
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
提交资料
放射诊疗专业技术人员一览表□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊疗设备性能与辐射工作场所检测报告□
放射卫生自主管理工作情况报告□
审核机关意见:
经办人（签章）审核机关（盖章）
年月日
卫生行政部门审批意见:
经办人（签章）卫生行政部门（盖章）
年月日
附件2
放射诊疗许可证校验审核表
医疗机构
名称
负责人
联系人
电话
手机
审核项目
序号
审核内容
审核意见
符合
基本符合
不符合
不适用
备注
一基本条件
1*
有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所
关键项：
3个
一般项：
3个
2
有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员
3
制定了质量控制与安全防护管理制度
4*
工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证
5*
为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案
6
有放射事件应急处理预案
二
放射治疗
2.1
人员
7
有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师
关键项：
4个
一般项：
9个
8
有病理学、医学影像学专业技术人员
9
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员
10
有放射治疗技师和维修人员
2.2
设备和防护用品
11*
至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备
12
放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪
2.3
警示标志
13
含源放疗设备表面设有电离辐射标志
14
放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
2.4
安全防护与质量保证
15*
有放射治疗设备放射防护性能报告
16
放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书
17
有工作场所和防护设施检测报告
18*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
19*
有放射治疗质量保证方案
三
核医学
3.1
人员
20
有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师
关键项：
3个
一般项：
10个
21
有病理学、医学影像学专业技术人员
22
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师
3.2
设备和防护用品
23*
具有核医学设备及其他相关设备
24
设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪
3.3
警示标志
25
装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志
26
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
27
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
3.4
安全防护与质量保证
28
有核医学设备放射防护性能报告
29
放射防护和质量控制的检测仪表校准证书
30*
有工作场所和防护设施检测报告
31*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
32
有核医学诊疗质量保证方案
四
介入放射学
4.1
人员
33
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师
34
有放射影像技师
35
有相关内、外科的专业技术人员
关键项：
4个
一般项：
6个
4.2
设备和防护用品
36*
具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备
37*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
4.3
警示标志
38
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
40*
有工作场所和防护设施检测报告
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
42
有介入放射学诊疗质量保证方案
五
X
射线影像诊断
5.1
人员
43
有专业的放射影像医师
关键项：
3个
一般项：
5个
5.2
设备和防护用品
44*
有医用诊断X射线机或CT机等设备
45*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
5.3
警示标志
46
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
5.4
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
合计
被审核医疗机构陪检人员签字：
现场审核结论:
审核人员签章：
年月日
卫生行政部门审核意见：
（签章）
年月日
备注：
序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用项”不列入审核统计。
审核标准
审核结论
关键项
一般项
建议批准
全部符合或基本符合
不符合项不超过一般项总数的15%
建议整改
有不符合项，但不超过2项
不符合项不超过一般项总数的30%
建议不批准
不符合项超过2项
不符合项超过一般项总数的30%
附件3
放射诊疗及防护与质量控制设备清单（一览表）
单位名称：
工作类别：
设备/核素名称
型号
生产厂家
主要参数（额定容量）
用途
所在科室
注：
1、工作类别是指“放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断类，并分类填表；2、主要参数栏分别填“同位素的年最大使用活度”、“射线装置的额定电流和电压”、“放射治疗设备的最大能量、装源活度”。
附件4
放射诊疗工作专业技术人员一览表
单位名称：
工作类别：
姓名
性别
年龄
科室
放射工作起始时间
职称
证书名称
放射工作人员证号
职业健康档案
个人剂量档案
注：
1、工作类别是指“放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断类，并分类填表；2、职业健康档案和个人剂量档案栏以“√”或“×”表示；3、证书名称是指“学历证书、执业医师证书、专业技术任职资格证书”等。
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