新版院感考核标准.docx
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新版院感考核标准
新版院感考核标准
2014年修订医院感染管理质量考核标准
临床科室医院感染管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
1、
无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期.时间。
现场査看
34分
一处
2、
使用中消毒液浓度合格.按规定进行浓度监测。
看资料
不符合
3、
配制的消毒液注明名称.浓度和时间.现用现配。
扣2分
4.
一般诊疗用品（体富表.引流瓶.止血带.服药杯.湿化瓶等）每次用
后及时清洁消祷处理。
5、
用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时淸洁消祷处理.有记
录，
6、
运送工具（担架、轮椅等）保持清洁,每日消舔120每次接送病人后及
消褥
时对车内用品进行清洁消祈处理.污染时随时消毒。
隔离
7、
溶酹24h内使用.注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后
无菌
不得使用。
抽出的药液.开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过
技术
2h不得使用。
8、
棉球.棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超
过242
9、
静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。
注射时碘伏、酒
精擦轼消再2遍，安尔碩消毒一如直径^5cmo60ml小瓶消毒液开启
后有效期3天，500ml消祷液开启后有效期7天。
于•消祷液开启后有效
期30天。
10X
使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2o空气消靑记录完整。
11.
空气净化消壽机有消毒记录及清洗维护记录：
12、
拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识淸楚，消讶后悬挂晾干。
13、
床収位终末消馬及时.彻底，有记录:
14、
医疗区域无工作人员生活用品，治疗室.换药室等保持清洁.定期环境
检测，无可见灰尘，无卫生死角。
物品橱内物品摆放次序正确，先期先
用。
15、
进治疗室、换药室衣帽整洁.戴口罩。
16、
禁止在病房.走廊淸点污染的被服。
17、
感染病人与非感染病人分开安宜.MDRO病人无法单独安宜时，同种病
原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自査记录：
1、
学握洗手与于•消毒相关知识■于•卫生知识知晓率100%,洗于•正确率
现场査看
14分
一处
100%,依从性达到医院目标值。
提问
不符合
手卫生
2、
会卫生手采样。
扣2分
3、
规范配宜与使用速效于•消毒液.出库单•顺序归档.按实际占用床单位核
算每日使用量。
4、
5>
6、
7、
干手用品、洗于•液配备符合要求，水龙头、洗于•池等设施淸洁无污垢。
科室每月有手卫生自査记录及分析整改措施，并有持续改进。
正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
工作时间手部无饰品.不留长指甲.无羌甲。
一次性
1>
无过期的一次性医疗用品及消毒剂.一次性无菌医疗用品随用随开•使
现场査看
14分
—处不符
医疗用品
用前先检査有无破损.漏气.有效期等。
看资料
合
医疗废物
2、
一次性医疗用品（如针管）无重复使用现欽。
扣2分
3、
医疗废物就地分类收集，防止二次污染.不得混入生活垃圾。
4、
在适半的位宜和商度放置利器盒•并规范使用.无盖底分离现彖。
锐器
直接放入（防渗漏.防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、
医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口.装载量等符合要求。
医疗废
物桶定期淸洁消毒，如有污渍随时清洁。
6、
感染性废物日产日淸，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量
记录。
7、
科室医疗废物交接回收记录完整。
医院
lx
散发病例24h内填报感染病例报告卡.出现流行趋势.暴发时立即报
现场査看
16分
一处
感染
告，发现多重耐药菌感架和定植病人及时与院感科联系.报告。
看资料
不符合
监测
2、
学握医院感染诊断标准，无错报.漏报和迟报。
扣2分
3、
医院感染报告卡、调査表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记
4、
清洁手术切口感染率
5、
临床科室有医院感染暴发的应急倾案及演练有重点部位、重点环节.
危险因素评估.对侵袭性操作所致感染有监控记录’
6x
枳极开展院感病例筛査和目标性监测.有细菌耐药性、抗菌药物监控资
料，感染病例资料完整.应用质虽管理丄具进行汇总分析，有整改措
施，体现持续质址改进。
7、
每JJ5B前报上个丿J的各种报表（导尿、导管、呼吸机、于•术、新生儿
等）»
8、
环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，方法正确，资料完整。
组织
1>
有科室医院感染管理小组.并定期开展活动.专题讨论有记录.感染控制
现场査看
4分
一处
管理
手册记录完整。
提问
不符合
2、
管理小组及各类人员分匸淸楚.职责明确，兼职人员熟知岗位职责。
扣2分
在职
lx
科室每丿J组织医院感染知识学习至少1次.记录规范，有考试.有评价，
现场査看
8分
一处
教育
有照片•无代签名现彖。
看资料
不符合
2、
每年参加全院院感知识学习，成绩合格。
提问
扣2分
3、
有科室年度医院感染知识培训计划。
4、
院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、完整。
职业
防护
lx堂握职业防护知识，执行标准预防。
2、卑握职业暴露发生后的处理及报告流程.发生职业暴露后立即上报、填表•并采取相应的措施，有职业暴露i寅练。
3、科室体检资料归档，完整。
4、按照职业防护分级原则进行适度.适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，有登记，
5、存放的消毒剂和化学试剂符合耍求.有标识，
现场査看
提问
10分
一处
不符合
扣2分
临床科室医院感染管理考核标准（100分）
科室、\
消毒隔离无菌技术
34分
手卫生
14分
•次性医疗用品医疗废物
12分
医院感染检测
16分
组织管理
4分
在职教育
8分
职业防护
10分
注：
每项不合格扣2分
医技科室医院感染管理考核标准（100分）
（B超室、放射科、心脑电图室）
考核项
目
考核标准
考核
方法
分值
扣分标准
1、
无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。
现场
42
一处
2、
使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完
査看
分
不符合
整。
扣3分
3、
配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。
4、
一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后
消毒
及时清洁消毒处理，湿化瓶、引流瓶等用500mg/L有效
隔离
氯消毒液浸泡30分钟后用无菌水冲净晾干，有效期7
无菌
天。
技术
5、
用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。
6、
溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2h后不得使用。
7、
棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24ho
8、
冃爭脉并剌人巾洎母，执仃人B火菌
（包括针灸针）。
注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍，直径^5cmo60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。
手消毒液开启后有效期30天。
9、
空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2o循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。
10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消
毒后悬挂晾干。
llx
无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
12、
衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。
13、
室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg/L有效氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。
14、
检查床每日清洁与擦拭消毒。
检查床单保持清洁，每
天更换，有污染时随时更换。
1、
无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗
现场
14
_处
一次性
用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期
查看
分
不符合
医疗用
等。
看资
扣2分
品、
2、
一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
料
医疗废
3、
医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃
提问
物
圾，不得外流。
4、
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
5、锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，密闭回收至医疗废物暂存处。
7、科室医疗废物交接回收记录完整。
手卫生
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
2、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。
3、会卫生手采样。
4、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设
施清洁无污垢。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
现场査看提问
18
分
一处不符合扣3分
组织
管理
1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。
2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。
现场査看提问
4分
一处不符合扣2分
在职教育
1科室每月组织医院感染知识学习至少1次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。
3、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。
3、有科室年度医院感染知识培训计划。
4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、完整。
现场査看看资料提问
12
分
一处不符合扣2分
职业
防护
1、掌握职业防护知识，执行标准预防。
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并釆取相应的措施。
3、科室体检资料归档，完整。
4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。
5、存放的消毒剂及化学剂符合要求，有标识。
现场査看提问
10
分
一处不符合扣2分
医技科室医院感染管理考核标准（100分）
消毒隔离无菌技术
42分
-次性医疗用品医疗废物
14分
手卫生
18分
组织管理
4分
在职教育
8分
职业防护
10分
注：
消毒隔离无菌技术、手卫生每项不合格扣3分，其余每项不合格扣2分。
检验科医院感染管理考核标准（100分）
项目
考核标准
考核方法
分
值
扣分标准
微生
病原微生物药敬试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分
看资料
7分
一处不符
物监测
析总结一次，并向全院反馈。
合扣分
2、
科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。
1、
无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。
现场查
26
一处不符
2、
使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保
看
分
合扣2分
存，有记录。
提问
3、
配制的消毒液注明浓度、时间。
4、
静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒、晾
消毒
干、备用。
隔
5、
采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍，直径
离
^5cmo
无
6、
60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开
菌
启后有效期7天。
手消毒液开启后有效期30天。
技
7、
棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长
术
不得超过24小时。
8、
无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。
9、
循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗
维护记录。
10、
拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后
悬挂晾干。
操作时衣帽整洁，戴口罩。
12、
地面、工作台面每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒。
13、
实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。
1、
无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除
现场查
16
一处
外包装后方可入无菌物品橱。
一次性无菌医疗用品随用随
看
分
不符合
—次
开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
看资料
扣2分
性
2、
一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
提问
医疗
3、
医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入
用品
生活垃圾，不得外流。
医疗
4、
锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，
废物
6、
外加黃袋。
在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要
求,
密闭运送至医疗废物暂存处。
感染性废物日产日清，损伤性
废物不超过48小时。
7、
废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高圧蒸汽灭菌
处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。
8、
科室医疗废物交接回收记录完整。
医院感染监测
1、定期对环境卫生学进行监测，方法正确，应达标，有记录。
2、冰箱内空气、内壁卫生学监测达标，有记录。
3、高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料登记完整。
现场查看
看资料提问
15
分
_处不达标扣5分
手卫生
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
2、会卫生手采样。
3、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。
4、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
现场查看提问
12
分
一处不符合
扣2分
组织
管理
1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。
2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。
现场查看提问
4分
_处不符合扣2分
在职
教育
1科室每月组织医院感染知识学习至少1次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。
2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。
3、有科室年度医院感染知识培训计划。
4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、完整。
现场查看
看资料
提问
8分
_处不符合扣2分
职业
防护
1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。
2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。
3、科室体检资料归档，完整。
4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护用品与防护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，有登记。
5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。
6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。
现场查看提问
12
分
_处不符合扣2分
检验科医院感染管理考核标准（100分）
目
科室
微生物检测
7分
消毒隔离无菌技术
26分
手卫生
12分
-次性医疗用品医疗废物
16分
医院感染检测
15分
组织管理
4分
在职教育
8分
注：
微生物彳
险测侮项不合格扣分，医院感染检测每项不合
格扣5分，其余每项不合格扣2
分。
血液透析室医院感染管理考核标准（100分）
项目
考核标准
考核方
法
分值
扣分标准
水处理、透析管理
1、水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统进行技术参数校对1次。
2、每天对水处理设备进行维护与保养，记录完整。
3、感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标识清楚，治疗车和各种物品应固定专用。
有急诊病人专机透析。
4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进行肝素封管。
5、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则应重新预冲。
每次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
6、每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器外部物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消毒一次。
7、A液、B液桶盖与管路连接处吻合紧密。
8、配制B液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无菌操作。
9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源。
10、有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并有针对性防控医院感染的具体措施并落实。
现场查看
看资料
20分
_处不符合扣2分
消毒
隔离无菌技术
1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。
2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行监测，有记录。
3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。
4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、湿化瓶、止血带等）每次
用后及时清洁消毒处理并晾干备用。
5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录。
6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。
棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍，直径＞5cmo60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶毒液开启后有效期7天。
手消毒液开
现场查看
26分
_处不符合扣2分
启后有效期30天。
8、使用中的紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2,空气消毒记录完整。
9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。
10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰尘，无卫生死角。
物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
11、病人用物如轮椅等应保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒。
12、病人床单、枕套、被套等用品做到一人一用一更换。
13、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得陪护。
医院感染监测
1、定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测，方法正确，结果达标，有记录。
2、透析用水电导率V10us/cm,纯水的ph值5-7□
3、A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1次，无致病菌检出，有记录。
4、透析液、透析用水每季度内毒素监测1次，细菌培养每月一次，有记录。
透析机每年至少内毒素监测1次，小于2EU/ml,有记录。
化学污染物每年检测1次，软水硬度及游离氯每周监测1次，有记录。
5、化学污染物每年测定1次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，有记录。
看资料
提问
10分
—处不符合扣2分
一次性医疗用品、医疗废物
1、无过期的一次性医疗用品。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。
用后的透析器有重量和数量交接记录。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黃袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
密闭运送至医疗废物暂存处。
6、科室医疗废物交接回收记录完整。
现场查看
看资料提问
12分
_处不符合扣2分
手卫
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,
洗手正确率100%,依从性达到医院目标值，会卫生手釆样.
现场查看提问
10分
_处不符合扣2分
生
2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
按实际占用床单位核算每日使用量。
3、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。
4、
升级会员 