北京协和医院规章制度.docx
《北京协和医院规章制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京协和医院规章制度.docx（28页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
北京协和医院规章制度
北京协和医院
放射防护领导小组
科室
姓名
性别
职称
职务
放射委员会主要职责
联系电话
院办
于晓初
女
教授
副院长
组长
医务处
韩丁
女
教授
处长
副组长
妇产科
马水清
男
副教授
组员
骨科
翁习生
男
教授
科主任
组员
器材处
邱杰
男
高级工程师
处长
组员
手术室
徐梅
女
副主任护师
护士长
组员
7
核医学科
李方
男
教授
科主任
组员
泌尿外科
严维刚
男
副教授
科副主任
组员
放射科
金征宇
男
教授
科主任
组员
放疗科
张福泉
男
教授
科主任
组员
消化科
杨爱明
男
教授
科副主任
组员
心内科
方全
男
教授
科主任
组员
查体中心
盖小荣
女
副主任护师
主任
组员
病理科
崔全才
男
教授
科主任
组员
保卫处
寇杰
男
处长
组员
基建处
周恒瑾
男
处长
组员
行政处
李岩
男
处长
组员
科研处
马小军
男
副教授
主任
组员
核医学科
朱朝晖
男
教授
组员
放射科
牟文斌
男
工程师
组员
核医学科
杜延荣
女
副主任药师
组员
放疗科
于浪
男
主管
组员
保健处
周力
女
副主任护师
副主任
组员
北京协和医院
放射安全防护小组职责
1、制定医院放射性同位素与射线装置的放射防护（职业卫生防护）管理办法、防护措施、应急预案。
2、对新建、扩建、改建大型放射性建设项目立项及新设备购买前的可行性论证。
3、对从事放射（职业病危害）工作的人员资质、设备准入、环境影响、工作场所防护设置、职业卫生防护、放射性废物的处理等相关问题进行讨论并提出可行性意见。
4、承担放射性事故的应急专家指导任务。
5、对全院放射性防护（职业卫生防护）与安全进行督察。
6、定期或不定期召开会议讨论近期医院出现的有关放射防护（职业卫生防护）的问题。
7、监督检查科室的防护工作及个人、场所、环境监测，按有关规定上报防护监测数据或资料，并接受环保部门的监督和指导。
8、负责组织科室新参加工作的人员必须经过政府相关放射防护部门的培训、考核，领取合格证后方可上岗。
9、定期检查科室放射源的安全管理情况。
10、对突发放射性污染差错事故，按国家相关应急处理预案规定现场指导处理并立即上报。
北京协和医院
关于放射性同位素与射线装置安全管理规定
一、放射防护档案管理
1.建立健全放射防护管理档案，包括《射线装置工作放射防护管理档案》、《密封型放射性同位素工作放射防护管理档案》、《开放型放射性同位素工作放射防护管理档案》。
2.放射工作人员个人剂量监测档案。
3.放射工作人员健康监护档案。
4.办理《放射工作卫生许可证》及《辐射安全许可证》。
5.监督、检测资料齐全，建立历年放射卫生防护管理部门及环保部门的监督、检测报告档案。
二、放射性同位素与射线装置安全管理
1.放射性同位素及射线装置进入我院前，必须严格按照许可范围及程序办理相关手续。
不许超许可范围使用。
购入放射性同位素必须提前一个月由使用部门提出，认真填写放射性同位素购置申请表，详细填写放射性同位素的品种、活度、用途等，经北京市环保局批准方可进入我院。
购置结束后，由医务处向属地公安机关进行备案。
放射性同位素由非购入方式进入我院，也必须按照上述程序办理登记、审批手续。
未经批准任何部门和个人不准私自订购、销售、转让、调拨、借用放射性同位素。
2.放射性同位素在使用中，必须严格执行放射性同位素的使用登记制度。
使用登记表至少保存三年。
相关处室具体落实此项工作，防护领导小组定期进行检查。
3.放射性同位素使用部门应定期检测放射工作场所的辐射剂量水平，以保证人员、设备的安全。
4.辐射仪器监督源及豁免水平以下的放射性同位素的日常管理由科主任指定专人负责。
5.闲置废旧放射性同位素及时退回厂家或城市废物库。
退回前，实行集中保管的原则，集中贮存在放射性同位素贮存室，由专人负责保管，并严格执行使用登记制度，实行双人双锁安全管理措施。
6.使用部门设专人经常检查射线装置和含源装置的监控系统、报警、连锁安全装置的工作状态，发现问题及时汇报并解决。
使其处于正常工作状态。
7．使用部门设专人对放射源、仪器、设备进行管理，定期进行检查、维修。
8.配备必要的防护检测仪表及防护用品，仪器定期检定。
9.建立应急处理预案，放射源、仪器和设备发生故障时，由专人处理。
10.处置放射性同位素和射线装置，由使用部门提出处置申请，填写放射性同位素处置申请表，报院放射防护小组审核，报院长办公会议批准。
经审核批准同意退役的放射性同位素与射线装置，由使用部门负责放射防护工作的人员会同器材处、医务处办理相关手续后，交有关部门统一处置，任何部门与个人不得私自处置放射性同位素。
11.放射性医用垃圾及废物应暂存于放射性废物桶中，经环保检测合格经批准统一回收处置。
三、放射工作场所管理
1.放射工作场所的放射防护设施要满足国家相关法规和标准的要求。
2.“新建、改建、扩建”放射工作场所时，需经环评、取得许可并验收合格后方可使用。
其放射防护设施做到“同时设计审批、同时施工、同时验收投产”。
3.贮存放射源场所必须满足“三铁一器”（铁窗、铁门、铁柜、监视报警器）的要求，监视器必须做到24小时有人值班。
3.制定辐射安全防护管理规章制度和安全操作规程，并严格执行。
4.射线装置、含源装置机房外应设置工作安全指示灯。
5.放射性工作区域和贮存场所应有明显的放射性警示标志。
四、放射工作人员的管理
依照国家及北京市有关规定对本所放射工作人员按以下方式进行管理：
1.按时组织放射工作人员进行就业前、就业期间和就业后的健康体检及监护。
2.按时组织对放射工作人员进行个人剂量监测。
3.按时组织对放射工作人员进行辐射安全防护防护知识培训。
4.放射工作人员应持《放射工作人员证》上岗。
5.配备必要的放射工作人员、受检者、陪检者个人防护用品，并在工作中按规定使用。
北京协和医院
放射性同位素与射线装置放射突发事件
处理应急预案
为贯彻执行《职业病防治法》，落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》，保障我院放射工作人员和公众的健康与安全，根据国务院449号令的要求，结合本单位实际情况，制定本预案。
第一章总则
第一条指导思想：
突发事件应急工作应当遵循“预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导，分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则”，做到以预防放射突发事件为主，加强领导，依法管理，职责分明，依靠群众，立足长效久安防治机制，确保我单位放射防护安全。
第二条工作原则：
安全第一，预防为主；平战结合，应急快速；分工明确，不忘监督；科学管理，成效显著。
第三条适用范围：
本预案适用于在我院范围内开展放射性同位素与射线装置使用、贮存和放射性废物贮存、废弃放射源和放射性废物的处置等工作中突发事件的应急处理。
第四条工作目标：
保障我院放射工作的正常进行，防止放射性突发事件的发生；放射性突发事件发生时，确保应急响应迅速，处理措施得当，将突发事件造成的危害降至最低程度。
第二章组织管理
第五条组织领导：
放射突发事件发生后，由主管院长担任总指挥，负责对我院放射突发应急事件的统一领导和统一指挥，各相关职能处室按分管职责具体指导并组织实施，各相关部门在各自的职责范围内做好放射突发事件应急处理的有关工作。
第六条组织机构：
本院保卫处、医务处和放射防护小组及相关部门负责我院突发应急事件处理的具体实施，事件科室参与处理工作。
第七条部门负责人的职责：
各放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置的部门负责人负责监督管理本部门的放射防护安全，并定期进行安全检查，认真作好记录，以保证及时发现并消除安全隐患。
第三章日常安全措施
第八条
各部门根据其工作特点和工作性质制订本部门的放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置安全制度与自查制度。
第九条
除院放射防护工作小组定期组织放射防护安全检查外，各涉源科室应做到自觉进行自查，做到发现问题及时，处理隐患果断，防治措施得力。
第十条
放射源贮存室有专人负责，建立放射源出入库使用登记制度。
第十一条
各部门应加强对常用仪器监督源的管理，配备专用保险箱，防止放射源丢失。
第十二条
对射线装置、含强辐射源装置和放射源贮存场所装备安全联锁装置、防盗、监控报警系统，防止人员的误照射和放射源被盗。
第十三条
加强对放射工作人员的培训工作，提高工作人员的安全意识。
第四章突发应急事件处理
第十四条我院放射性工作类别可根据工作性质划分为4类：
（一）射线装置与含强源装置的使用与保存；
（二）密封型放射性同位素的使用与保存；
（三）开放型放射性同位素的使用与保存；
（四）其他涉及放射性的研究与检测工作。
第十五条可能发生突发应急事件的性质
（一）X射线机、含强辐射源装置安全联锁失灵导致人员误入误照事件；
（二）放射源丢失或被盗事件；
（三）使用开放型放射性同位素过程中造成污染事件；
（四）其他可能发生的放射突发应急事件。
第十六条突发应急事件的应急响应
当发生放射突发事件时，我院应快速启动放射突发事件应急处理预案，并根据发生突发应急事件的性质采取相应的响应程序。
第十七条发生人员误入误照时的应急处理
（一）事件科室应当迅速采取必要的应急处理措施，阻止事件危害程度扩大，保证受照人员及时得到监护和救治并保护好现场；
（二）事件科室应将事件发生情况及时报告保卫处、医务处和放射防护小组负责人；
（三）保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场，同时报告主管院长和院长；
（四）保卫处负责保护现场，并负责组织仪器设备故障的维修等相关工作；
（五）放射防护小组负责组织对突发事件的原因进行调查、分析事件严重程度，并将分析结果报院领导，必要时由院领导责成放射防护工作小组将事件情况报相关主管部门；
（六）事件处理完毕后，事件科室总结教训，进行整改。
第十八条放射源丢失或被盗事件的应急处理
（一）发生放射源丢失、被盗事件时，事件科室应当立即报告院保卫处、医务处和放射防护小组负责人并保护好现场；
（二）保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场，同时报告主管院长和院长；
（三）保卫处负责保护现场并视情况采取必要的保护措施；放射防护工作小组会同事件科室应迅速查明丢失或被盗放射源的种类和活度等信息；
（四）保卫处、医务处和放射防护工作小组将情况及时报告院领导，必要时由院领导责成保卫处、医务处和放射防护工作小组按国家有关规定报告相关主管部门；
（五）保卫处、医务处和放射防护工作小组和事件科室应积极配合主管部门进行调查、侦破工作；
（六）事件处理完毕后，由保卫处完成《放射突发事件处理情况报告》报院领导，对放射源丢失、被盗事件，从检查发现之日起半年内，仍未追回放射源或仍未查清下落的，由保卫处写出《阶段性放射突发事件处理情况报告》报院领导。
阶段性报告中要详细记述工作情况、未追回放射源或未查清其下落的原因等。
（七）事件科室总结教训，进行整改，查找安全隐患，加强防范措施。
第十九条使用放射性同位素造成污染事件的应急处理
（一）工作场所发生放射性同位素污染时，有关人员应立即封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节；
（二）事件科室应立即将情况报告保卫处、医务处和放射防护小组负责人；
（三）保卫处负责保护现场，放射防护领导小组负责组织相关技术人员开展现场检测，确定放射性核素的种类、活度、污染范围和污染程度并将污染程度报告院领导，必要时由院领导责成放射防护工作小组报相关主管部门；
北京市环保局12369
北京市公安局110
具体流程见处置辐射突发环境事件信息处理流程图。
（四）对可能受放射性核素污染或放射损伤的人员，要立即采取暂时隔离和应急救援措施，对受污染人员进行洗消清污处理并进行医学观察和救治；
（五）放射防护工作小组负责组织相关技术人员和部门对污染场所进行清污处理，污染现场尚未达到安全水平之前，不得解除现场封锁。
（六）事件处理后，放射防护工作小组汇同事件科室在一个月内提交《放射性同位素污染事件处理工作情况报告》报院领导。
（七）事件科室总结教训，严格加强对安全操作规程等相关制度的培训。
第二十条其他可能发生的放射突发应急事件的应急处理：
参照4.1、4.2、4.3处理程序进行。
第五章附则
第二十一条本应急预案自公布之日起施行。
北京协和医院
2011年10月
北京协和医院
放射性实验室安全防护基本要求
第一条北京协和医院放免实验室（以下简称放射工作单位）应当建立放射防护安全责任制，并采取下列管理措施：
一、设立放射防护管理机构或组织，配备专（兼）职放射防护管理人员，建立放射防护档案；
二、制订并实施放射防护安全管理规章制度和安全操作规程；
三、定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，并记录存档；
四、组织本单位放射工作人员接受放射防护法规、防护知识和专业技术培训；
五、制订并落实放射公共卫生突发事件应急预案和预防措施；
六、接受并配合做好放射防护安全审管机构的检查工作。
第二条放射工作单位应当在装有放射性同位素的仪表、仪器上铁上电离辐射警示标志；在放射性同位素和放射性废物的贮存场所醒目处和放射工作场所应设置电离辐射警示标志；在使用强放射源和射线装置的房间门外设置放射源和射线装置工作状态指示灯。
进行放射性同位素标记、检测的实验室应设有通风设备，地板、墙壁应由便于清洗去污的材料制作。
第三条放射性同位素的贮存场所应当符合下述要求：
一、放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库存放；
二、贮存场所应当采取有效的防护安全措施和防盗措施，并安装相应的报警装置；
三、放射性同位素贮存场所由专人负责管理，有完善的存入、领取、归还登记和检查制度，做到交接严格、检查及时、帐目清楚、帐物相符，记录自料完整。
第四条放射工作单位应当将放射性废物临时存放在经审管部门审批同意的贮存场所，定期送交放射性废物管理机构或原供货单位回收，并办理相关手续；在其活度衰变到豁免水平以前，不得作为普通废物处理。
第五条工作人员进行放射工作操作时，应遵守以下规定：
一、穿戴必要的防护用品，佩带个人剂量计；
二、严格按照操作程序进行操作；
三、禁止徒手操作放射源，禁止用嘴吸移液管的方式移取放射性液体；
四、禁止在开放型放射工作场所吸烟、饮水和进食；
五、开放型放射工作场所的工作人员每次操作离开时，应当进行个人体表及防护用品的污染检测，发现污染要立即处理，并记录存档；
六、放射工作单位应当为放射工作人员每两年进行一次健康体检，对不适合继续从事放射工作的放射工作人员应当及时调离放射工作岗位；
七、放射工作单位对本单位的放射防护安全状况和防护管理制度执行情况每年应定期进行全面检查，及时发现问题，消除安全隐患，确保本所放射防护安全。
北京协和医院
放射防护监测计划
一、场所监测：
1、每年请相关资质单位对我院各类射线装置、同位素工作场所进行防护检测。
2、科室每半年对二类射线装置、同位素工作场所工作时周围环境进行监测并记录。
检测记录：
检测点
检测内容
检测人
备注
二、设备监测：
1、每年请北京CDC放射防护所对我院射线装置进行检测。
2、科室工程师对射线装置进行自检并记录。
三、个人剂量监测：
从事放射工作人员工作时必须配戴个人剂量笔，每3个月对个人剂量笔进行更换并报告个人剂量，如有超标，查找原因，写出书面报告并离开该岗位。
北京协和医院
放射人员培训计划
培训目的：
使从事放射工作人员、管理人员熟知相关的法律、法规及防护知识。
责任人：
放射防护工作小组正副组长
培训内容：
放射防护的法律、法规；放射防护知识
培训对象：
从事放射工作人员、管理人员
院内培训：
每四年请北京市环保局、每两年北京市卫生局的相关人员对我院已取得放射工作人员证的从事放射工作人员、管理人员进行放射防护知识的再培训，此项目已列入医院继续教育项目，授予学分，学分未满，年终考核不合格。
院外培训：
1、新参加工作的放射工作人员，上岗前按照国家环保总局的要求，必需接受环保系统指定单位的相关培训；同时参加北京卫生监督所组织的放射防护培训班，经考核后取得培训证。
2、取得培训证的放射工作人员，建立健康档案、个人剂量档案，取得放射工作人员证，持证上岗。
3、做到放射工作人员全员培训，并对国家颁布的法规、条例熟知。
每年组织各科室防护小组成员外出参加全国性放射防护知识高级培训班及交流会，不断更新相关知识，并组织本科室学习。
北京协和医院
放射人员个人剂量监测管理规定
1、各科室需安排专人负责本科室个人剂量笔的领取、换发工作，并督促放射工作人员按规范佩戴和妥善保管。
2、个人剂量笔上所贴胶布不要撕掉，作为第一次换笔时做条形码时使用。
3、个人剂量笔每年更换4次：
分别为1月、4月、7月、10月初1-3日（节假日顺延）。
各科室收齐后分别交到有关负责人手中集中到北京市CDC放射卫生防护所更换。
4、没有佩戴的个人剂量笔，更换时在登记单上注明“未戴、不测”字样。
5、若发放的剂量笔在手中滞留超过9个月，则该剂量笔将不予测量，但可以在规定时间更换新的剂量笔。
6、离退休、离转岗人员脱离放射岗位前，应将剂量笔收回，上报医务处。
7、使用者不得开启剂量笔，不得涂划、丢失、人为磨损、撕毁条形码。
如有以上情形按价赔偿。
8、剂量笔一般佩戴于人体左锁骨部位；下班后带有剂量笔的工作服必须放置于不受照射的处所。
9、不得将剂量笔置于机头等任何未经许可的位置，不得使用剂量笔进行任何形式的弄虚作假行为。
否则后果自负。
10、退休者剂量档案保存至75周岁，中途转岗者保存30年，并可
随时供查阅。
11、如个人剂量超标，排除佩戴不合理等因素外，该工作人员须调离放射工作岗位。
北京协和医院
放射性废物管理规定
1.放射性废物处理按照GBZ133规定标准及《城市放射性废物管理办法》执行。
核医学科放射性废物有专（或兼）职废物管理人员负责废物的收集、分类、存放和处理。
。
2.废物管理人员应熟悉废物管理原则和掌握剂量监测技术，设废物存贮登记卡，废物主要特性和处理过程应记录在卡片上，并存档备案。
卡片格式见附录C（资料性附录）。
3.必须有预防发生废物丢失、被盗、容器破损和灾害事故的安全措施，贮存室的显著位置应设安全警戒信号。
4.密封放射源的废弃和处理，必须履行登记手续，并存档备查。
登记表格式见附录D（资料性附录）。
5.废物管理人员作业时必须使用个人防护用具和防护设施，防止超剂量照射。
固体放射性废物处理规程
1.控制区和监督区操作过程中产生的放射性固体废物及疑似放射性污染物，均应扔至带有放射性标志的铅废物桶内。
放射性废物应按长半衰期和短半衰期分别收集，并给予屏蔽。
2.核医学科废物收集以废物可燃与不可燃、有无病原体毒性分开收集废物。
3.放射性固体废物应丢弃至具有外防护层和电离辐射标志的污物桶内。
4.放射性污物桶放置点应避开工作人员作业和经常走动的地方。
5.污物桶内应放置专用塑料袋直接收纳废物。
装满后的废物袋及时转送贮存室。
6.放射性废物应及时存放至符合放射卫生防护要求的贮存室，并在出入口设电离辐射标志。
7.放射性废物袋或废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。
8.内装注射器及碎破玻璃等物品的废物袋应附加外套。
9.同时污染有病原体的放射性固体废物，必须先消毒、灭菌，然后按固体放射性废物处理。
10.废物经过存放衰变，经环保监测部门检测后经批准同意清洁解控后按医用垃圾统一处理。
液体放射性废物处理规程
1.核医学科产生的下列放射性废液：
注射或服用放射性药物的门诊病人排泄物；符合出院条件的治疗病人排泄物，不需要统一管理。
2.住院治疗病人的排泄物必须排放至必须使用专用厕所、放射性废水专用处理系统，分隔衰变污水池轮流存放和排放废水。
病人住院治疗期间不得用其他厕所排放至公共排水系统。
3.专用放射性衰变池内排泄物贮存后经环保部门检测合格后经批准排入下水道系统。
（清洁解控可以直排；如果是批准排放，还要用不少于3倍的清水中洗，每月排放不得超过10个ALI）。
4.放射性浓度不超过1×104Bq/L的废闪烁液，或仅含有浓度不超过1×105Bq/L的3H或14C的废闪烁液不按放射性废物处理。
放射性浓度小于或等于"公众导出食入浓度"DIC（公众）的废液作非放射性废液处理，可排入下水道系统。
气态放射性废物处理规程
1.凡使用锝气等吸入显像剂时，必须在有过滤抽风装置内进行，并使用回收病人呼出气中1装置，不可直接排入大气。
2.核医学131I治疗病人时，分装、鉴定、治疗时，必须在通风柜内或抽风系统开启下进行，过滤出风口风速》1m/秒。
依照GBZ133规定，放射性浓度小于或等于"公众导出空气浓度"DAC（公众）的气载废物为非放射性废气，可以直接排放，医学常用放射性核素的DAC（公众）值见附录B（规范性附录）。
废旧放射源的处理规程
1、废旧放射源应放在包装容器内放入保险柜内暂存。
2、向环保部门申请退城市废物库，不允许科室私自处理。
3、原则上含源射线装置购买时签订废旧放射源回收协议，退役时由生产厂家回收。
4、废旧放射源退库后及时办理备案手续。
北京协和医院
仪器设备的使用、检修、维护管理制度
1.各科的仪器管理使用，由科主任全面负责。
2.本科的仪器由科主任委派仪器设备组负责保管，定期检查、维修、保养和校正（定期校正各仪器的性能）。
发现故障及时修理并详细登记。
3.仪器管理人员要制定新仪器的操作常规，使用方法及注意事项，对精密及大型新仪器（如伽玛相机等）制定的操作常规和使用方法要经科主任批准后开始执行。
4.检修仪器时，尽量不带电操作，工作需要带电操作时，要两人一起工作，以防发生意外。
5.仪器要接好安全地线。
6.各类仪器由科主任与物理组商量指定使用负责人。
7.使用仪器时，必须事先了解该仪器的一般性能和原理，对不熟悉仪器者，一律不得单独使用。
熟悉后经物理组审核批准才许使用在使用中发现问题要及时报告主管人员。
严格执行使用登记制度。
8.要爱护仪器设备和元件，凡不按操作规程，致使仪器损坏或使仪器精度下降，寿命缩短等情况，负责人要及时向上级报告，以便酌情处理。
9.仪器负责人工作变动时，要做好交接班。
10.每个使用者要经常保持工作环境及仪器的清洁、整齐，不用时罩上仪器套。
北京协和医院
射线装置辐射防护与安全保卫制度
1、所有放射性工作人员必须严格遵守中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定实施的放射卫生防护相关标准。
2、建立健全的放射防护相关的规章制度，明确各级职责，并严格进行管理。
配备放射防护管理人员
升级会员 