水利工程施工监理规范全套表格就99P.docx

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水利工程施工监理规范全套表格就99P

CB09工程预付款申请单

（河南誉庭[2015]预付款001号）

合同名称：

安平县2015年地下水超采综合治理地表水灌溉项目施工第四标段合同编号：

APDBSQD-201504SG

致：

河北金浩项目管理有限公司第二监理部

我方安平县2015年地下水超采综合治理地表水灌溉项目施工第四标段（APDBSQD-201504SG）承担的合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第1次工程预付款，计（大写）壹佰零伍万元

元（小写元）1050000。

请贵方核查。

附件：

1.已具备工程预付款支付条件的证明材料:

2.计算依据及结果。

施工单位：

河南誉庭岩土工程有限公司

项目经理：

日期：

2015年月日

监理机构将另行签发工程预付款支付证书。

监理机构：

河北金浩工程项目管理有限公司第二监理部

签收人：

日期：

年月日

说明：

本表一式4份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB10材料预付款报审表

（承包[]材预付号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。

序号

材料名称

规格

型号

单位

数量

单价

（元）

合价

（元）

付款凭据编号

本次申请材料预付款金额：

仟佰拾万仟佰拾元（小写：

）

附件：

1.材料报验单份。

2.材料付款凭据复印件张。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

经审核，本次材料预付款额为（大写）元（小写

元），随工程进度付款一同支付。

监理机构:

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。

CB11施工放样报验单

（承包[]放样号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

根据合同要求，我方已完成的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。

序号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件：

□开挖或建筑物放样测量成果

□金属结构安装放样测量成果

□机电设备安装放样测量成果

□

承包人：

（现场机构名称及盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB12联合测量通知单

（承包[]联测号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。

施测工程部位：

项目工作内容：

任务要点：

施测计划时间：

年月日至年月日

　　　　承包人：

（现场机构名称及盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

□拟于年月日派监理人员参加测量

□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB13施工测量成果报验单

（承包[]测量号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）:

我方已完成□施工控制测量/□工程计量测量/□地形测量/□施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。

施测部位：

施测说明：

附件：

□施工控制测量

□工程计量测量

□地形测量

施工期变形监测

1.测量数据

2.数据分析及平差成果

1．工程量计算表

2．断面图

3.其他

1.测量数据

2.数据分析及成果（数据处理方法、断面图或地形图）

1.观测数据

2.数据分析及评价

承包人：

（现场机构名称及盖章）

技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

审核意见：

　监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日　期：

　　年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB14合同项目开工申请表

（承包[]合开工号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方承担的合同工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件：

合同工程开工申请报告

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审核后另行批复。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。

CB15分部工程开工申请表

（承包[]分开工号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）:

□分部工程/□分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。

申请开工分部工程

名称、编码

承包人

施工

准备

工作

自检

记录

序号

检查内容

检查结果

施工技术交底和安全交底情况

主要施工设备到位情况

施工安全、质量保证措施落实情况

工程设备检查和验收情况

原材料,中间产品质量及准备情况

现场施工人员安排情况

风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

场地平整、交通、临时设施准备情况

测量放样情况

工艺试验情况

附件：

□分部工程施工措施计划□分部工程进度计划

□确认的工艺试验成果□施工安全交底记录

□施工技术交底记录□申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作

开工情况）

□□

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审核后另行批复。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日　　期：

　　　年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。

CB15附件1施工安全交底记录

（承包[]安交号）

合同名称：

合同编号：

单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人

时间/地点

1.施工安全交底依据文件清单：

（法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。

）

2.施工安全交底内容：

施工安全交底记录：

记录人：

与会人员签名：

说明：

可加附页。

CB15附件2施工技术交底记录

（承包[]技交号）

合同名称：

合同编号：

单位工程名称

施工单位

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人

时间/地点

1.施工技术交底依据文件清单：

（合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。

）

2.施工技术交底内容：

（设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等。

）

施工技术交底记录：

记录人：

与会人员签名：

说明：

可加附页。

CB16工程设备采购计划报审表

（承包[]设采号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

根据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。

序号

名称

品牌

规格/型号

厂家/产地

数量

拟采购

日期

计划进场日期

备注

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日　　期：

年月日

审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

/副总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

　说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。

CB17混凝土浇筑开仓报审表

（承包[]开仓号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申

报

意

见

主要内容

准备情况

备料情况

施工配合比

检测装备

基面/施工缝处理

钢筋制安

模板支立

细部结构

预埋件（含止水安装、监测仪器安装）

混凝土系统准备

附：

自检资料

承包人：

（现场机构名称及盖章）

现场负责人：

（签名）

日期：

年月日

监

理

机

构

意

见

审批意见

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。

CB18涵管施工质量报验单

（河南誉庭[2015]质报001号）

合同名称：

安平县2015年地下水超采综合治理地表水灌溉项目施工第四标段合同编号：

APDBSQD-201504SG

致：

河北金浩项目管理有限公司第二监理部

□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。

附：

□工序施工质量评定表

□工序施工质量检查、检测记录

□单元工程施工质量评定表

□单元工序施工质量检查、检测记录

承包人：

河南誉庭岩土工程有限公司

质检负责人：

日期：

　　年月日

监理机构意见

复核结果：

□同意进入下一工序□不同意进入下一工序

□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程

附件：

监理复核支持材料。

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式4份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构份、返承包人1份。

CB19施工质量缺陷处理方案报审表

（承包[]缺方号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）

我方今提交施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。

附件：

1.施工质量缺陷处理方案。

承包人：

（现场机构名称及）：

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构

意见

监监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日　　期：

　年月日

设代机构

意见

设代机构：

（名称及盖章）

负责人：

（签名）

日　　期：

　　　　年月日

发包人意见

承包人：

（名称及盖章）

负责人：

（签名）

日　期：

　　　　年月日

说明：

1.本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时由设代机构和发包人确认。

2.本表一式份，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。

CB20施工质量缺陷处理措施计划报审表

（承包[]缺陷号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方今提交工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请贵方审批。

附件：

施工质量缺陷处理方案。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷

工程部位

质量缺陷情况简要说明

拟采用的施工质量缺陷处理措施计划简述

缺陷处理时段

年月日至年月日

审批意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日　　期：

　　　　年月日

说明：

本表一式份，由承包方填写，监理机构审批后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB21事故报告单

（承包[]事故号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

年月日时，在发生事故，现将事故发生情况报告如下：

1.事故简述：

2.已经采取的应急措施

3.初步处理意见：

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日　期：

年月日

监理机构意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签署意见后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB22暂停施工报审表

（承包[]暂停号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

由于发生本申请所列原因,造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。

附件：

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日　　期：

年月日

暂停施工工程项目

范围/部位

暂停施工原因

引用合同条款

审批意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB23复工申请报审表

（承包[]复工号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

工程项目，依据□暂停施工指示（监理[]停工号）/□批准的暂停施工报审表（承包[]暂停号）后，已于年月日时暂停施工。

鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作已就绪，特申请复工，请贵方审批。

附件：

1.停工因素消除情况说明。

2.复工条件情况说明。

　　　承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审批意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，报送监理机构审批后，随同审批意见，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB24变更申请表

（承包[]变更号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方□根据贵方变更意向书/□依据贵方变更指示（监理[]变指号）/□由于

原因，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。

附件：

□变更建议书（承包人提出的变更建议，应附变更建议书）。

□变更实施方案（承包人收到监理机构发出的变更意向书或变更指示，应提交变更实施方案）。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构另行签发审批意见：

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB25施工进度计划调整申报表

（承包[]进调号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方现提交工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。

附件：

施工进度调整计划（包括调整理由、形象进度、工程量、资源投入计划等）

承包人：

（现场机构名称及盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理：

（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

年月日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日　期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB26延长工期申报表

（承包[]延期号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

由于本申报表附件所列原因，根据施工合同约定及相关规定，我方要求对合同工程工期延长天，完工日期从年月日延至年月日，请贵方审批。

附件：

1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。

2.证明材料。

　　　　　　　　　　　　　　　　　承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日　期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。

CB27变更项目价格申报表

（承包[]变价号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

根据工程变更指示（监理[]变指号）的工程变更内容，对下列项目价格申报如下，请贵方审核。

附件：

变更价格报告（变更估价原则、编制依据及说明、单价分析表）

承包人：

（现场机构名称及盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目经理：

（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

年月日

序号

项目名称

单位

申报价格（单价或合价）

备注

监理机构另行签发审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构签收后，发包人份、监理机构份，承包人份。

CB28索赔意向通知

（承包[]赔通号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。

附件：

索赔意向书（包括索赔事件及影响，索赔依据、索赔要求等）。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签字）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签署意见后，承包人份、监理机构份、发包人份。

CB29索赔申请报告

（承包[]赔报号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

根据有关规定和施工合同的约定，我方对事件，申请□赔偿金额为（大写）元（小写元）/□索赔工期天，请贵方审核。

附件：

索赔报告，主要内容包括：

1.索赔事件简述及索赔要求。

2.索赔依据。

3.索赔计算。

4.索赔证明材料。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。

CB30工程计量报验单

（承包[]计报号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方按施工合同约定，完成了下列项目的的施工，其工程质量经检验合格，并依据合同进行了计量。

现提交计量结果，请贵方审核。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日　　期：

　年月日

一

合同分类分项项目（含变更项目）

序号

项目编码

项目编号

项目名称

单位

申报工程量

监理核实工程量

备注

二

合同措施项目（含变更项目）

序号

项目编号

项目名称

合价

本次申报

监理核实

备注

附件：

计量测量、计算等资料

审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日　　　期：

年月日

说明：

1.本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人份，监理机构份，承包人份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。

2.本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（GB50501-2007）中的项目编码，项目编号是只合同工程量清单的项目编号。

CB31计日工单价报审表

（承包[]计审号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方按要求完成了下列计日工项目，现按施工合同约定申报计日工单价，请贵方审核。

附件：

单价分析表。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

序号

计日工内容

单位

申报单价

监理审核单价

发包人核准单价

审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

核准意见：

发包人：

（名称及盖章）

负责人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，针对施工合同中未明确约定单价的计日工，报监理机构审核、发包人核准后，发包人份、监理机构份，承包人份，结算时用作附件。

CB32计日工工程量签证单

（承包[]计签号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方按计日工工作通知（监理[]计通号）实施了下列所列项目，现按施工合同约定申报年月日的计日工程量，请贵方审核。

附件：

□人员工作明细

□材料使用明细

□施工设备使用明细

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

序号

工程项目名称

计日工

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